外科10个单病种县医院版临床路径

昆 明 市 卫 生 局 文 件 昆卫医2011151 号 昆明市卫生局转发卫生部办公厅和省卫生 厅办公室转发关于印发外科 10 个病种 县医院版临床路径的通知 各县（市）区卫生局，五个国家级、省级开发（度假）园 区社会事业局： 现将云南省卫生厅办公室转发卫生部办公厅关于印 发外科 10 个病种县医院版临床路径的通知 （云卫办发 2011127 号）转发给你们，请各单位按照省卫生厅提出 的意见要求认真贯彻落实。 二一一年八月二十三日 2 主题词：卫生 临床路径 通知 昆明市卫生局办公室 2011 年 8 月 23 日印 发 校对：苗九龄 3 腹股沟疝临床路径 （县医院版） 一、腹股沟疝临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1) 。 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， 成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方 案（修订稿） （中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年） 。 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消 化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部 分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘 膜积液，睾丸下降不全等。 4 （三）治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） ， 成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方 案（修订稿） （中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003 年） 。 1.非手术治疗：1 周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉 织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而 禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎； （2）疝修补术； （3）疝成形术。 （四）标准住院日为 5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K40.2,K40.9 腹股沟疝 疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 5 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-2天（指工作日） 。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病 筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟 B 超、前列腺彩超等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）执行。建议使用第一代头孢菌 素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： （1）成人： 0.5g-1.5g/次，一日 2-3 次； （2）儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次 给药； 6 （3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类 药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾 病史者慎用； （4）使用本药前须进行皮试。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 （八）手术日为入院第 2-3天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC） ，或 硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复 2-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.术后用药：按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发2004285 号）执行。 7 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血 情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有 疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其 他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导 致住院时间延长和费用增加。 （十二）参考费用标准：2000-4000 元（单侧） 。 8 二、腹股沟疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7 天 时间 住院第 1天 住院第 2天 住院第 2-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断 及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化， 行术前病情评估，根据评估结 果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵 重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期 注意事项 手术 完成手术记录和术后病 程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、凝血功 能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行立位阴囊/腹股沟 B超 长期医嘱： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻 醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 青霉素及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用 其他特殊医嘱 长期医嘱： 今日在硬膜外或局麻+监 测麻醉下行左/右侧腹股 沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要 时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱 9 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设 备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行 心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 3-4天（术后第 1天） 住院第 4-5天（术后第 2天） 住院第 5-7天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病人 情况，进行手术及伤口评 估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评 估，检查有无手术并发症 完成病程、病历书写 手术及伤口评估 对手术及手术切口进行 评估，检查有无手术并 发症 完成常规病程、病历书 写 上级医师查房，明确是 否出院 通知患者及其家属今天 出院 完成出院记录、病案首 页、出院证明书 向患者及其家属交待出 院后注意事项，预约复 诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明 书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 临时医嘱： 止痛 伤口换药 抗菌药物 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 抗菌药物：如体温正常， 伤口情况良好，无明显 红肿时可以停止抗菌药 物治疗 临时医嘱： 伤口换药（酌情） 出院医嘱： 出院带药 10 股骨干骨折临床路径 （县医院版） 一、股骨干骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为股骨干骨折（ICD-10:S72.30） 行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3:79.35） 。 主要 护理 工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活 动 夜间巡视 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后 活动 夜间巡视 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、 交费等事项 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 11 （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常 活动。 3.辅助检查：X 线检查发现股骨干骨折。 （三）治疗方案选择的依据。 根据临床诊疗指南-外科学分册 （中华医学会编著， 人民卫生出版社） 。 1.年龄在 16 岁以上。 2.伤前生活质量及活动水平。 3.全身状况允许手术。 4.首选髓内针固定，也可根据具体情况选择其他固定方 式。 （四）标准住院日为16 天。 （五）进入路径标准。 12 1.第一诊断必须符合 ICD-10:S72.30 股骨干骨折疾病 编码。 2.外伤引起的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3-7 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+镜检； （2）肝功能、肾功能、电解质检查、凝血功能、感染 性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3）胸部 X 光片、心电图； （4）骨科 X 线检查（需包括骨折上、下关节） 。 2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科 CT 检查、双 下肢血管彩色超声等。 3.根据患者病情，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物 13 （术前 24-48 小时停止用药） 。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发2004285 号）执行。建议使用第一、二代头孢菌 素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整 抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： 成人：0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药 有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病 史者慎用； 使用本药前须进行皮试。 （2）推荐 头孢呋辛钠肌内或静脉注射： 成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； 肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌 酐清除率20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌 酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌 酐清除率20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌 酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌 酐清除率5cm,深度1cm 的患者，行手 31 术治疗； 患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现， 行急诊手术。 （2）开放性颅骨骨折： 有开放性伤口的患者，立即手术治疗 ； 颅骨骨折参考闭合性颅骨骨折适应症处理。 2.禁忌症： （1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况 差，不能耐受手术者; （2）有凝血功能障碍的患者。 3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充 分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨 骨折疾病编码； 32 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者 不进入此路径。 （六）术前准备（入院当天）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血糖、 感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等） ； （3）心电图、正位胸片、头颅正侧位 X 线平片。 2.根据患者病情可以选择：头颅 CT 扫描。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照 抗菌药物临床应用指导原则 （卫 医发2004285 号）执行。建议使用第一、二代头孢菌 素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整 抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： 33 成人：0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次； 儿童：一日量为 20-30mg/Kg 体重，分 3-4 次给药； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药 有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病 史者慎用； 使用本药前须进行皮试。 （2）推荐 头孢呋辛钠肌内或静脉注射： 成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； 儿童：平均一日剂量为 60mg/kg,严重感染可用到 100 mg/kg，分 3-4 次给予； 肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌 酐清除率20ml/min 者，每日 3 次，每次 0.75-1.5g；肌 酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2 次；肌 酐清除率10ml/min 患者，每次 0.75g，一日 1 次； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药 有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病 34 史者慎用； 使用本药前须进行皮试。 （3）推荐 头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： 成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； 儿童：儿童用量一般按成人量的 1/2 给予； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药 有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病 史者慎用。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 3.开放性颅骨骨折的患者及时肌注破伤风抗毒素。 （八）手术日为入院当天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术 或骨折复位固定术。 35 3.手术置入物：颅骨固定材料、引流管系统。 4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗 癫痫药物。 5.输血：根据手术失血情况决定（如骨折碎片刺破矢状 窦合并大出血）。 （九）术后住院恢复14 天。 1.必须复查的检查项目：术后 24 小时之内及出院前根 据具体情况复查头颅 CT，了解颅内情况；化验室检查包括 血常规、肝肾功能、血电解质等。 2.根据患者病情，可行血气分析、胸部 X 线平片、B 超 等检查。 3.每 2-3 天手术切口换药 1 次。 4.术后 7 天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆 线时间。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，生命体征平稳。 2.与手术相关各项化验检查结果无明显异常。 36 3.手术切口愈合良好。 （十一）变异及原因分析。 1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑 水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院 时间延长、费用增加。 2.术后出现切口或颅内感染、严重神经系统并发症，导 致住院时间延长、费用增加。 3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静 脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延 长。 （十二）参考费用标准： 1.未用颅骨固定材料的单病种费用 6000-8000 元。 2.用颅骨固定材料的单病种费用 9000-11000 元。 二、凹陷性颅骨骨折临床路径表单 37 适用对象：第一诊断为 凹陷性颅骨骨折（ICD-10:S02.902） 行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天 时间 住院第 1日（手术当天） 住院第 2日（术后第 1天） 住院第 3日（术后第 2天） 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查 完成病历书写、相关检查 制定治疗方案 术前准备 向患者和/或家属交代病 情，签手术知情同意书 准备急诊手术 临床观察神经系统功能情 况 临床观察生命体征变化及 神经功能恢复情况 复查头 CT，评价结果并行 相应措施 复查血生化及血常规 观察切口敷料情况，伤口 换药 完成病程记录 临床观察生命体征变化及 神经功能恢复情况 观察切口敷料情况，手术 切口换药 如果有引流，观察引流液 性状及引流量，若引流不 多，应予以拔除 完成病程记录 根据患者病情，考虑停用 抗菌药物；有感染征象患 者，根据药敏试验结果调 整药物 重 点 医 嘱 长期医嘱： 颅骨骨折护理常规 一级护理 术前禁食水 监测血压 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能、肝肾功能、血 电解质、血糖、感染性疾 病筛查 胸部 X线平片，心电图 头颅 CT 心、肺功能检查（酌情） 长期医嘱： 颅骨骨折术后护理常规 一级护理 术后流食或鼻饲肠道内营 养 监测生命体征 临时医嘱： 头颅 CT 血常规及血生化 长期医嘱： 颅骨骨折术后护理常规 一级护理 术后流食或鼻饲肠道内营 养 监测生命体征 主要 护理 工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经 系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经 系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经 系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征 观察引流液性状及记量 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 38 时间 住院第 4日（术后第 3天） 住院第 5日（术后第 4天） 住院第 6日（术后第 5天） 住院第 7日（术后第 6天） 主 要 诊 疗 工 作 观察生命体征变化 及神经功能恢复情 况 观察切口敷料情况 完成病程记录 观察生命体征变化及 神经功能恢复情况 观察切口敷料情况， 手术切口换药 完成病程记录 观察生命体征变 化及神经功能恢 复情况 观察切口敷料情 况 完