基本药物制度的实施对基层医疗机构发展的影响

基本药物制度的实施对基层医疗机构发展的影响 世界卫生组织在 1977 年提出了基本药物的概念，其定义是：基本药物是那些满 足人群卫生保健优先需要的药品。挑选基本药物的主要根据包括：与公共卫生 的相干性、有效性与安全的保证、相对优越的成本效益性。在一个正常运转 的医疗卫生体系中，基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性，其质量 是有保障的，其信息是充分的，其价格是个人和社区能够承受的。 我国于 2009 年 8 月 18 日由国家发改委、卫生部等 9 个部委联合发布了关于 建立国家基本药物制度的实施意见，这标志着我国建立国家基本药物制度工 作正式实施。9 部委还同时公布了国家基本药物目录管理办法（暂行）和 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009 版）。根据 规定，基本药物是适应我国基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保 障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使 用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定优先使用基本药物。同时提出 了建立基本药物制度的目标，2009 年每个省（区、市）在 30%的政府办城市社 区卫生服务机构和 30%的县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度；2011 年， 初步建立国家基本药物制度；到 2020 年，全国实施规范的、覆盖城乡的国家基 本药物制度。 根据国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009 版）， 国家确定了包括化学药、生物制品、中成药共计 307 种药品种类，山西省根据 国家基本药物制度实施意见，另增了 209 种药品种类。至此山西省可实施的基 本药物种类已有 516 种。 一、实施基本药物制度取得的主要成效 （一）群众就医费用显著降低。根据省卫生厅、市政府医改方案和基本药物制 度实施办法要求，我市 2010 年 4 月 1 日第一批安排了城区、高平；第二批 7 月 份部署了阳城、沁水开展实施基本药物制度。2011 年 1 月我市对第三批泽州、 陵川两县启动实行基本药物制度。目前我市 83 个政府办基层医疗卫生机构和 2251 个村卫生室全部实施了基本药物制度。实行基本药物制度“零差率”销售 后，截止 2011 年 12 月份，全市 83 家政府办基层医疗卫生机构补偿到位金额累 计 837.74 万元，向配送企业回款累计 3412.09 万元。平均配备使用品种数（基 本药物 233 种，补充药物 142 种），次均门急诊费用同比下降 4.0%，次均住院 费用同比增长 1.0%,门急诊诊疗人次同比增长 10.03%，次均门急诊药品费用同 比下降 4.24%，次均住院药品费用同比下降 2.42%。从 12 月份报表数据显示， 基本药物价格大幅下降，有效缓解了群众看病贵问题，群众看病就医积极，社 会反映良好。 （二）合理、规范使用基本药物的能力明显提升。2011 年和 2012 年我市分三 次对全市 83 家政府办基层医疗卫生机构 1486 名医务人员全部进行了基本药物 处方集培训。各县（市 区）卫生局认真组织乡镇卫生院医务人员加强基本药物 制度业务学习，购买了基本药物临床应用指南和处方集，下发到各基层医疗机 构，做到医务人员人手一份。涉及乡镇卫生院院长、分管院长、临床、药剂、 财务、新农合管理人员，提高了基层医务人员实施基本药物制度的素质和能力。 乱用药、乱用抗生素的现象得到有效遏制。改变了基层医疗机构过去不按照实 际需要来配药，普遍存在开大剂量药和大量使用抗生素药的现象。 （三）药品招投标管理更加完善规范。实施基本药物制度后，各县(市、区)卫 生局、乡镇卫生院坚决贯彻落实国家和省市基本药物招标管理规定，不断健全 完善各种招标管理制度，并狠抓药品质量监测。我市从 2010 年确定了有资质的 符合条件的 8 家配送企业分别与各县签定了配送合同。实行统一配送、统一管 理。2011 年 12 月启动了基本药物网上集中采购，保证了此项制度高效有序运 转。并有效防止药品销售的腐败发生。过去医疗卫生机构的腐败大都来自药品 的供应。如医药代表上门推销药品，医生按某药品销量提成等不正之风屡见不 鲜，由于实行基本药物制度以后，药品种类国家统一规定，价格由省统一招标， 统一招标配送机构，这样客观上切断了药品乱、价格乱、配送乱的根源，有利 于建立良好的医患关系，杜绝腐败的产生。 （四）基本医疗和公共卫生服务同时得到加强。开展基本医疗服务的同时，基 层卫生院更加注重农村公共卫生的服务。可以调动大量的医务人员从事公共卫 生服务，走村入户为群众服务，提高了公共卫生服务水平，真正实现了农村基 本医疗服务和公共卫生服务并重的良好局面。 二、基本药物运行中存在的主要问题 （一）药物品种难以满足临床的需要。新农合的参合农民和城镇居民、城镇职 工的医保用药品种不等，形成了两种国民待遇，农民群众对此意见很大。实际 上我市的部分县城所在地或工商业较集中的乡镇卫生院，还承担着城镇职工的 医保服务，受现行的基本药物品种限制，难以满足群众需要。尤其自今年 1 月 起实行基本药物网上集中采购以来，因利润微薄，交通不便，用药需求量少等 原因，造成医药公司不能及时、足额配送基本药物，网上药物品种奇缺，很多 药品采购不到，严重影响了乡镇卫生院正常业务的开展。 （二）群众医疗负担增加。在实施基本药物制度后，药物品种减少，不能满足 群众需要。群众常用的很多药品（包括急救药品）在卫生所买不到，还要花钱 到城里的大药房自费购买。特别是一些大病的康复治疗，例如：癌症病人手术 后的化疗、心脑血管疾病的康复治疗，只因当地卫生院没有所需的药品，只好 让这些病人转上一级医院，这样费时费力，自付比例高，增加了群众医疗费用， 加剧了群众看病的负担，还因群众多年形成的用药习惯，需要的药买不到，而 网上采购到的药品群众不接受，直接挫伤了参合农民的积极性。对此，基层群 众怨气很大，把矛头直接指向基层医疗机构，使得曾一度缓解的医患关系再次 变得紧张。 （三）乡镇卫生院负担加重。基本药物制度实行乡村一体化管理，村卫生所使 用的基本药物由乡镇卫生院统一配送，这就需要乡镇卫生院单独设立基本药物 专用库房，并有专人专车负责药品的出入库管理和配送工作。目前我市各基层 卫生院承担着辖区内医疗、预防、公共卫生等繁重的工作任务，且经费有限、 人手不足，在有限的人力资源情况下，还要担负村卫生所的药物配送工作，更 加剧了乡镇卫生院的负担。 （四）基层医疗机构工作积极性不高。在乡镇医院和社区卫生服务中心等基层 医疗机构内，禁止再使用非基本药物，所有药品一律零差率销售。初衷为减轻 患者负担的政策，在施行后却遭遇了现实瓶颈。因药品受限，种类减少，部分 患者选择了离开，不再前往基层医疗机构就诊；卫生技术人员也受药品品种限 制，原先可以开展的一些医疗服务不再开展，医务人员学技术的积极性不高， 有保障无激励的基层医生们不再安心在基层工作，接诊积极性也不如从前。双 重影响下，新一轮的农民进城看病潮，更加明显。 （五）医院保障机制不健全，抗御突发危机能力下降。在调查中发现医院对今 后的发展都比较茫然，如修购资金、医疗设备的购置和维护、公务经费、医务 人员的培训奖励经费、不可预见的医疗事故和医疗纠纷的赔偿经费等按现行机 制都无法得到保障，如遇医疗事故和纠纷需赔偿的话，医院就无法生存。 （六）村医收入减少，严重影响村医队伍的稳定。实行基本药物零差率销售以 来，政府按照医疗机构销售基本药物总额的 15%予以补偿。今年以来药品价格 大幅度下降，加之采购到的药品严重缺乏，村医的药品销售量较以往急剧下降， 相应得到的政府补偿也在减少，直接导致村医收入下降，影响了村医工作的积 极性。 三、关于基本药物管理的建议 （一）加大基本药物宣传力度，让老百姓认识到实施基本药物制度的好处，逐 步扭转群众的用药习惯。 （二）增加临床必需药品，建设以县为单位的基本药物配送中心，完善合理的 药品准入及淘汰机制和灵活多样的药品供应机制，健全药品管理服务体系。可 以采取将省规定的 206 种药品划出 30%至 50%的药品比例，由县一级卫生行政管 理部门根据本地用药习惯和需要，统一规定药品品种，由省级统一招标采购， 一律实行零差率销售，这既有灵活性也不违反国家基本药物制度，这样可以更 多的兼顾儿科、专科和多发病、常见病的防治来选择安全有效的药品。 （三）增加对乡镇卫生院人员编制和经费的投入，进一步加大对乡村医生的引 进、培养、培训工作，建立和完善城镇医院对口支援基层医疗卫生工作的制度， 采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助基层医疗卫生机 构提高医疗服务能力和水平，以保障基本药物实现县域一体化管理。 （四） 各级政府要采取有效措施，尽快建立基层医改配套投入的长效机制，进 一步提高配套补偿标准，明确补偿责任，确保医改资金按时足额到位；要健全 和完善政府对基层医疗卫生机构的投入机制，保障其基本建设经