墨西哥的医疗保险

墨西哥医疗保险现状分析 闸北医保 邓又佳 一、墨西哥国情概况 墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积 1,964,375 平方公里，是拉美第三大国， 为中美洲最大的国家。人口 1 亿 400 万，在拉美仅次于巴西，居第二位，位居世界第八位。 墨西哥分为 31 个州和 1 个联邦区（墨西哥城） 。墨西哥是美洲大陆印第安人古老文明中心 之一，闻名于世的玛雅文化、托尔特克文化和阿兹台克文化均为墨西哥古印第安人创造。 墨西哥是拉美经济大国，国内生产总值居拉美第一位。 作为一个存在显著社会不平等的中等收入国家，墨西哥从 1940 年代开始就一直维持着 一个分割式的卫生体系。不论是从健康需求还是从对卫生的投入来说，国内 32 个州间都存 在悬殊差异，体系的不平等由此展露无遗。尤其是当国家既要与不发达地区(集中于那些最 贫困的州) 的疾病斗争，又要解决由于慢性疾病和老龄化问题导致的医疗保健费不断升高的 挑战和压力时，原先的分割模式就经受着越来越大的压力。 二、墨西哥医保制度 墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分 被公共卫生计划覆盖。墨西哥有 4 个医疗保障机构，都提供相应的医疗服务。这 4 个机构 中最主要的是墨西哥社会保险局（IMSS） ，主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及 少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局（ISSSTE ）主要覆盖联邦政府公务员；公 共卫生计划由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己 单独的医疗保障体系。这 4 个体系各自拥有自己管理的医疗机构。国家社会保险局负责的 医疗保障体系覆盖总人口近一半，其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医 疗计划负责。 墨西哥医改前所面临的一个关键挑战是改善卫生筹资的公平性。墨西哥超过 50%的医 疗保健支出来自于家庭的自费支出。在穷人中每年有 200 万至 400 万家庭遭受灾难性乃至 致贫性卫生支出，而没有保险的人发生类似事件的可能性更在 4 倍以上。 墨西哥卫生系统的不公平在 2000 年世界卫生组织关于卫生系统绩效的国家排名中得到 充分反映，其综合排名在 191 个国家中仅位居第 51 位，拖后腿的主要是排在第 144 位的卫 生筹资公平性。 为了应对上述挑战，2003 年墨西哥结构性医改的制度设计宗旨就是通过向那些集中在 穷人中的 5000 万没有被社会保障所覆盖的墨西哥公民提供带补贴性质的公立医疗保险来增 进筹资公平性。新的医疗保障制度是通过国民医疗保险(Popular Health Insurance，PHI)来实 施的。这次医改最希望获得的结果是降低先前没有被保险覆盖的家庭的自费费用，减少灾 难性乃至致贫性支出的发生频率(尤其是那些贫困者) 。 2004 年，墨西哥政府在原有的社会保障体系基础 上，正式建立了以中低收入人群为主要受益目标的名 为“大众医疗保险” （Seguro Popular 的公共医疗保险 体系，这项改革的中心思想就是“让富人帮助穷人， 让健康人帮助病人” 。自医改计划实施以来，在白血 病患儿医治、妇女乳腺癌治疗、老人白内障手术、艾 滋病感染者获取药物等方面，该国患者无须支付费用。 墨西哥政府希望在年前真正实现全民医 保，确保医保能照顾到每一位墨西哥人 自年起，墨西哥社会保险局以及国家公务员社会保障和服务局，专门为私营企 业职员和政府公务人员提供社会保险服务。一部分收入较高的阶层则可以自行选择商业医 保。法律保障了有工作的墨西哥人享受社会保险服务，但忽视了庞大的农业人口和无固定 工作的贫困人群，而前者仅占全国人口的。为了改变这种现状，墨西哥近年对其卫 生体系进行了结构性改革，以使在传统的仅有正式雇员才能享有保险计划之外的所有公民 都能享有保险。 年月墨西哥总统福克斯上任之初，面临双重负担。一个是传统的卫生问题， 包括传染病，营养不良，孕产妇死亡等，另一个是现代疾病，包括心脏病，糖尿病和癌症。 这些问题的背后是一个不平等、效率低下而且隐患重重的医疗制度。这个制度面对当时的 卫生状况无能为力。当时，墨西哥医疗系统主要存在“三低”问题：公共卫生支出低、医 疗保险覆盖率低、各州之间人均卫生支出的均衡性低。 当时还有大约一半墨西哥家庭未能享受医疗保险。他们要么依赖于卫生部下设机构所提 供的有限治疗，要么就须自掏腰包去接受昂贵的私人医疗服务。改革前，墨西哥全国医疗 收入的一半都来自这些没有医疗保险的低收入群体，因病致贫、因病返贫现象随之产生。 墨西哥医改的主要理念就是将“公平”原则引入医疗卫生系统。简而言之，就是让这个 贫富差距较大的国家人人看得起病。墨西哥医改的核心在于逐步建立面向全民的社会医疗 保障系统，而社会医保系统得以奏效的关键则是建立起以中低收入人群为主要受益目标的 “大众医疗保险” ，由政府负担大部分费用，解决资金保障问题。 自年起，墨西哥政府开始在五个州试点实行“大众医疗保险”计划。计划规定， 联邦政府承担保险基金的资金，州政府出资，参保人仅需支付其余的。 所有农民和无固定职业者都可以自愿参保，各个家庭根据各自的收入，每年缴纳美元 到美元不等的保费，一家老小就能享受大众医疗保险提供的医疗服务。考虑到这 部分人群的经济状况，参保家庭中最贫困的可以不交纳保险费用。 专门负责管理和监督“大众医疗保险”计划执行的全国社会健康保障委员会主席安东尼 奥 费尔南德斯强调， “大众医疗保险”计划的中心思想就是“让富人帮助穷人，让健康人 帮助病人” 。墨西哥医改的核心在于逐步建立面对全民的社会医疗保障系统，而社会医保系 统得以奏效的关键则是建立起以中低收入人群为主要受益目标的“大众医疗保险” 。 年，大众医疗保险正式在全国实施。为了方便农民和无固定职业者自愿参保， 社会健康保障委员会在全国各州市设立了多个参保报名点。参保家庭使用医疗卡， 芯片中存储参保家庭的信息和处方，药店读取芯片后为病人取药。截至年底，这 一计划获得了良好的效果。已有万个家庭加入，如果按照每户口人计算，也就是 说，有多万人加入了这个新的医疗保险系统。 年前实现全民医保 墨西哥卫生系统改革从年起进入试运行阶段，年月日颁布相关 法律，年月日起依法建立社会医疗保障系统，并在全国范围内正式启动改革。 据墨西哥卫生部提供的数据，截至年，有万家庭，即大约万 人加入“大众医疗保险”项目，占墨西哥总人口的。墨西哥政府希望在年 前真正实现全民医保的承诺。墨西哥前卫生部长胡里奥 弗伦克曾说，特别计划帮助将疟疾 发生率降低了，结核病致死率下降了，墨西哥计划到年将儿童死亡 率降低。 在近几年来，墨西哥人的平均寿命显著提高。根据联合国组织的统计数据表明，墨西哥 人的平均寿命在年至年间，从原来的岁提高至岁。即 使是在经合组织国家（）中，墨西哥是过去年间平均寿命增幅最大的国家， 在拉丁美洲几个大国中也跃居首位。墨西哥政府不遗余力的医疗改革功不可没。 三、墨西哥医疗服务提供体系 墨西哥的医疗机构分三级：一级为普通医院，主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院， 可接受住院治疗，三级医院为专科医院，级别最高，医疗费用也最高。医院医生的工资是 固定的，与为多少病人提供医疗服务没有直接联系。截至 2000 年，墨西哥共有医疗服务机 构 19107 个，其中包括医院 997 家和诊所 18110 个。共有床位 137389 张（包括注册床位 77144 张和未注册床位 60245 张）和医生 140629 人。90的医疗服务机构在城市。主要医 疗部门如下(2005 年数据)： 卫生部：有医疗服务机构 10493 个，其中包括医院 405 家和诊所 10088 个，床位 31252 张和医生 50309 人。 社会保险局（IMSS）：有医疗服务机构 5393 个，其中包括医院 326 家和诊所 5067 个，床位 30306 张和医生 56305 人。 国家公务员社会保障和服务局(ISSSTE)：有医疗服务机构 1232 个，其中包括医院 100 家和诊所 1132 个，床位 6746 张和医生 17309 人。 石油公司（PEMEX）医疗系统：有医疗服务机构 219 个，其中包括医院 23 家和诊所 196 个，床位 954 张和医生 2355 人。 墨西哥社会保险局（IMSS）和卫生部的医疗保障管理运行模式如下： 1、社会保险局（IMSS） 墨西哥社保局系统共有 40 万工作人员（其中含 4 万征缴人员，12 万医护人员，3800 名 工会人员） ，都是公务员身份，主要管理医疗、养老、工伤保险。有关法律法规由卫生部制 定，社保局负责具体经办。社保局局长由总统直接任命。社保局管理全国 4600 万人的医疗 保险，参保职工及其家属和退休人员都在保障范围之内，另有 20 万儿童，同时还为偏僻地 区的 1200 万人送医送药。社保局另外还负责为 2000 万退休人员发放养老金。社保局支付 社会保险资金的来源：一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职工个人缴费。公务员保 险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。社保局每年收缴的养老、医疗、工伤保 险基金共计 120 亿美元。 社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗，全国每年有 1200 万病人。社保局直接管的 二级医院 223 家，三级医院 40 家。2000 年选择了 1200 个家庭医院，所管理的病人占 85%。现在 90%是电子处方病历。医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有 17000 个国内外厂家向社保局供货。 如社保局管理的一家拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人 都可以前来就诊。这家医院有 600 个病床，另有 300 个不固定的床位，有 6 个急诊室，8 个手术室，每月急诊 9000 人、专诊 25000 人次，每月手术 22002500 人次，每月肾脏移 植 100120 人次。现有 4400 个员工，有 600 个专科医生，300 个实习医生，1700 个护士， 还有 400 个实验室工作人员。全国近 47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中 6 个人 中有一个是职工，其它都是家属。社保局医院每年初拿到本年度的预算，年底做下一年的 预算，每年 60%的预算都放在儿科。院长是由社保局任命的。无论病人多少，医生的工资 是固定的。医生包括院长 8 小时外还可以去私营医院当兼职医生。医院与社保局是实时联 网的，一级、二级、三级医院实行转诊制度，转诊病人占 90%以上，其它是急诊人员。 2、卫生部 墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医 院实行人事、药品和医疗技术管理等。联邦政府卫生部具有立法权，所有关于医疗服务机 构的规定都是卫生部制定的。卫生部的年度预算只有社保局的 20%。另外，墨西哥还设有 社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，主要是制定各类病种的治疗方 案和医保药品目录等。 在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。联 邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。卫生部有一级、二 级、三级医院，医生还可以开私人诊所。 各州用于“大众医疗保险”的基金由三部分组成：一是联邦政府补贴，二是州政府补贴， 三是家庭购买保险的费用。三部分合计平均到每个家庭约为 680 美元。每年初全国各州制 订工作计划，州卫生部向联邦卫生部报告参加医保的人员名单，联邦卫生部审核后，由财 政部门直接将补助款划拨到各州卫生部门。凡参加“大众医疗保险”的家庭要和卫生部门 签订协议，协议包括可以享受什么样的医疗服务，可以到什么级别的医院就医等。 “大众医 疗保险”的就医目录与社保局的不同，因为人民保险的对象不享受三级医院的服务，但同 样享受免费的医疗服务。 四、墨西哥医疗保障筹资 PHI 的设计使之财务结构与其他主要社会保险的三分逻辑相类似。因此，对三个主要的 人口群体( 原未投保的家庭-PHI;私营部门的职工和他们的家庭 - IMSS;公共部门职员及其家 属-ISSSTE )，各有一个类似的资金筹集机制： 第一个资金来源是联邦政府的缴费(社会配额) ，对所有家庭这些缴费都是平等的，这在 某种程度上保证了三个群体之间的团结。 2004 年 1 月， PHI 的联邦社会配额被定为法定 最低工资的 15 %(每家每年约$ 230USD)。 第二个资金来源是共同责任缴费者、每个群体中的团结保证金及各州间团结保证金的再 分配。对于 IMSS，共同责任缴费者是指私人雇主，对于 ISSSTE，共同责任缴费者是指公 共雇主。至于 PHI，因为没有雇主，共同责任建立在联邦和各州政府的固定配额制度中， 该配额制度承认不同州之间的发展差异。联邦固定配额的缴费平均是社会配额的 1.5 倍， 但贫穷州获得的联邦固定配额较高。所有州的州团结配额是一样的，定为联邦社会配额的 一半，资金来自于州的收入。 第三个来源是受益者的累进支付。对于 IMSS 和 ISSSTE，员工的缴费按工资累进，并 从工资税中扣除。家庭向 PHI 的缴费也同样是累进的，这种设计旨在促进筹资的公平。家 庭缴费的上限是可支配收入( 定义为总支出减去基本支出)的 5 %。最贫穷的 1/5 家庭不参与 缴费，但必须遵守促进健康的参与规则。其他收入群体，以 1/10 人群为单位，各制定了一 个缴费水平。 这种筹资模式对州政府和供给方的激励产生了重大变化。在过去，联邦政府拨给地方的 卫生预算主要取决于历史传统和卫生部门工资的规模。如今，州政府获得的资金很大程度 上取决于 PHI 的加入状况。因此，改革提供了一个新的法律框架，它打破了资金的自由支 配，并逐步走向一个需求驱动的筹资模式，以期有效地利用日益增加的卫生预算。 PHI 的加入是自愿性的，这与许多国家的全民健康保险改革不同。在墨西哥，这种改革 特征正在被转化为一个提高州级医疗保健质量的激励因素。自愿性加入加快了从供方补贴 到需方补贴的转换过程，以便钱能跟人走。因为各州具有了实现全民医疗保险的预算激励， 所以州政府有动力去改善医疗保健服务提供质量从而说服更多家庭加入 PHI。 虽然改革的抓手是需方补贴，但改革也创建了额外的资金渠道来对州级的供方(药品， 设备，改善或建设相关医疗设施)进行同步强化，从而提高医疗保健服务的可得性。 PHI 的加入正在进展中。改革前的 2001 年至 2003 年间，PHI 作为一个试点项目进行操 作， 61.4 万户家庭被纳入。而到 2004 年底，已有 172.2 万家庭被纳入，其中包括再加入 和新加入家庭。 法律规定，纳入的重点是没有缴费能力的穷人。超过 90 %的受益者都在收入分布中最 贫穷的 1/5 人口中。在过渡阶段，国民健康保险推进迅速。2000 年，最贫穷的 1/5 人口中 只有 7 %的家庭得到保险( 主要是通过 IMSS 或 ISSSTE)，而 2004 年，该数字已升至 37 %。鉴于未投保的人都集中在最贫穷的 1/5 人口，累进税将继续是国民健康保险的一个特 点。 新体系已全面运作，各州的覆盖范围正在逐步扩大。随着改革的推进，未来的挑战是如 何保持高参与率。迄今为止，绝大多数的 PHI 加入者不缴费。假定那些没有社会保障的最 贫穷 1/5 人口的大多数家庭现在加入了 PHI，接下来必须将其扩大到覆盖有一定缴费能力 的第二、三个 1/5 人口的家庭。因此，对新体系的反应程度将成为加入 PHI 的一个日益重 要的决定因素。还好，一个有益的额外激励是多数来自家庭预付的资金保留在州层面。此 外，改革的推进需要更多的公共资金。初步估计表明，要使改革得以完成，医疗卫生方面 的公共总投资应增加 1%的 GDP。 五、墨西哥药品政策 参保家庭使用医疗卡，芯片中存储参保家庭的信息和处方，药店读取芯片后为病人取药， 而大众医保的治疗范围、用药范围与原有的针对私营部门的职工和他们的家庭- IMSS、公 共部门职员及其家属-ISSSTE 相比较差。 六、存在问题和改革发展 墨西哥医保目前而言还存在以下几点问题和挑战： 1、保持参保人数的增长速度，提高医疗质量。增加“量”只是改革的一个方面，提高 “质”同样不得忽视。墨西哥政府计划不断扩大大众医疗保险的受众面，尤其要将触角伸 向更多最贫困的群体，但同时也必须提高医疗服务的水平。然而，医疗水平的提高涉及人 员培训、设施建设等一系列实际问题，不可能一蹴而就，势必与医保受众人数的迅速增长 产生一个“时间差” 。在这个过渡期中，如何保证已加入人员对医保计划具有较高满意度并 继续参与是墨西哥卫生部需要面对的挑战之一。 2、根据大众医疗保险委员会的报告，大众医疗保险计划目前将相当一部分申请者都划 入占 20%的最贫困人群，免除他们的保险费用，但其中不少人并不真正属于最贫困群体。 这种划分方式并非长久之计，尤其是当大众医疗保险计划不断吸纳收入更高的群体时。要 建立一个更加以客户为导向的，对病患需求更敏感的体制，让医院，让卫生服务提供方， 对病人更负责任。这是最难的一点。而这只有通过加强医护人员激励机制，建立供方竞争 机制来实现，这也有利于我们最终建立一个单一的全国风险统筹，重点预防大病医疗，同 时注意要把实证与信息的制度化作为实施的关键工具。 3、墨西哥医疗卫生系统的改革目前主要针对未参保群体，而未触及此前已经存在的社 会医疗保障项目。然而，主要面向全职工薪阶层的社会医疗保障项目却占据了墨西哥 62% 的公共卫生支出。墨西哥在上世纪 90 年代针对这一环节的改革尝试均以失败告终。能否成 功平衡已有社会保障项目和大众医疗保障项目，将是现有改革必须面对的难题之一。 4、要保持对卫生领域投资的增长。 5、针对肥胖症、交通事故伤害、酒精依赖、糖尿病等困扰墨西哥社会的“顽疾” ，现有 改革还没有更为切实和奏效的解决举措，需要加大这方面的投入。 七、效率与公平性分析 通过对墨西哥医保现状的分析，对我们有以下提示： （一）政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主，而不能以营利为目的。 墨西哥的卫生部、社保局等各类医疗保障管理部门均有直接管理的医疗机构，形成了 既相对独立又互为补充的医疗卫生体系。墨西哥参加医保的病人就医医疗费用全免，社保 局管理的医疗机构采用预算管理方式，医生收入与经营脱离，并允许医生在自由时间兼职， 提高了医生的积极性，同时又杜绝了医疗机构的逐利行为。社保局管理的医疗系统通过实 行转诊机制，有效发挥了各类医疗资源的作用，进一步降低了医疗费用支出。我国的公办 医院目前实际上已成为盈利性医院，由于医院和医生都以追求经济利益为中心，致使不少 老百姓失去了应该享有的公共医疗卫生服务，导致看病难、看病贵问题突出。在推进医疗 卫生体制改革中，墨西哥的做法有可供借鉴之处。 （二）医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。 墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5 年前新政府成立时社保基金赤字 1.1 亿 美元。新政府成立 5 年来，社保局管理不断透明化，通过引进先进管理技术使控制手段逐 渐加强，服务水平不断提高，群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。 社保局与医院信息系统实时联网，为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗 费用发生情况进行汇总分析，为议会决策提供了有力支持。我国部分大中城市医保经办系 统虽也做到与医院实时联网，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。加拿大通 过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而 有效的设备和药品，以