施小墨辨证使用对药治疗胃食管反流的经验介绍

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 施小墨辨证使用对药治疗胃食管反 流的经验介绍 摘要 胃食管反流是指胃或十二 指肠内容物反流入食管导致的一系列慢 性症状和食管黏膜损伤，以及咽喉、气 道等食管以外的组织损害。施小墨教授 认为，本病是胃失和降、胃气上逆，虽 然病位在食道，但肝胃不和是本，气火 痰热互结为标，治疗仍以固护脾胃为本， 并归纳总结其病因病机分为五型，即肝 胃不和、脾胃虚寒、胃阴不足、肝胃郁 热、痰气瘀阻，临床灵活应用多组对药 治疗，取得了很好的疗效。本文同时从 现代药理研究、针药并用等多角度阐述 本病，旨在更好地指导临床治疗。 中国论文网 /6/view-12941128.htm -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 关键词 胃食管反流；施小墨； 辨证论治；病因病机；对药 中图分类号 R571 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2016） 12（a）-0113-05 Experience introduction of Shi Xiaomo using couplet medicines by syndrome differentiation in the treatment of gastroesophageal reflux LI Zhi1 YANG Liu2 LI Sicheng3 1.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Tongrentang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100051， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Heping Street Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City， Beijing 100013， China； 3.Basic Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China Abstract Gastroesophageal reflux -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 refers to a series of chronic symptoms and injury of esophageal mucosa， and the tissue injury of throat， respiratory tract and other parts outside the esophagus， which are caused by the gastric or duodenal contents into the esophagus. Shi Xiaomo Professor thinks that， the pathogenesis of this disease is failure of stomach qi to descend， adverse rising of stomach qi， though the disease location is in the esophagus， while incoordination between liver and stomach is the root cause of disease， intermin- gled qi， phlegm and blood stasis is the manifestation of disease. The treatment should be based on strengthening spleen and stomach， the etiology and pathogenesis of this disease are summarized and divided into five types， namely， incoordination between liver and stomach， deficient cold of spleen and stomach， deficiency of stomach -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 yin， heat stagnation in liver and stomach， stagnant blockade of phlegm and qi. Shi Xiaomo Professor uses multiple couplet medicines flexibly in clinic， and achieves good effect. This paper set forth this disease from the aspects of modern pharmacological research， acupuncture combined with medicine， and others at the same time， aimed to guide clinical treatment better. Key words Gastroesophageal reflux； Shi Xiaomo； Treatment based on syndrome differentiation； Etiology and pathogenesis； Couplet medicines 胃食管反流是胃及十二指肠内容 物反流入食管引起烧心、反酸等症状， 并发症如食管狭窄、出血、穿孔、 Barrett 食管以及咽喉、气道等食管以外 组织损害1。正常人食管下端括约肌在 不进行吞咽活动的时候是紧闭的，防止 胃内容物向食管反流，但在一些诱因的 作用下，此处括约肌不能正常地关闭， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 从而导致酸性的胃液或碱性的肠液反流 入食管。烧心多在屈曲弯腰、咳嗽、用 力排便、头低位仰卧或侧卧时出现，多 与姿势有关。反酸是胃内酸性容物反流 至咽部或口腔时，会感觉酸呛不适。胃 食管反流是食管抗反流防御机制下降和 反流物对食管黏膜攻击作用的结果，若 出现 Barrett 食管之后，则合并食管癌比 一般人群高 3050 倍。本病属中医学 “胃脘痛”“反酸”“嘈杂”等范畴，基本病 机是胃失和降、胃馍夏妫 该病病位 在食道，肝胃不和是本，气火痰热互结 为标。 施小墨主任是北京市第 四批老中医专家、中国四大名医施今墨 之子，他多年来潜心临床研究脾胃病， 并在长期的临床中发现，胃食管反流为 消化系统常见病和多发病，在北京、上 海两地患病率为 5.77%，反流性食管炎 占 1.92%，必须予以足够重视。西医治 疗本病主要以抑酸、促动力药及食管黏 膜保护剂为主，虽能在一定程度上改善 患者症状，但易复发，费用较高，亦有 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 较多不良反应。中医辨证在改善患者症 状方面具有优势。施小墨教授灵活辨证 使用对药，取得了满意的疗效。现将其 宝贵经验整理总结如下： 1 病因、病机 本病病位在食管，食管位于口腔 与胃之间，中医认为脾开窍于口，脾胃 经循行经过食道，脏腑辨证属于脾胃， 牵连于肝胆，涉及到肺。 景岳全书 吞酸记载“ 腹满少食，吐涎呕恶，吞 酸嗳气，谵语多思者，病在脾胃”2； 张璐张氏医通呕吐哕吞酸曰 “若胃中湿气郁而成积，则湿中生热， 从木化而为吐酸”3；现代彭卓奇等4 认为，肝胃不和是本，气火痰热互结为 标。谢秀丽等5认为病因有三：生活节 奏快，思虑过度，忧思则伤脾；饮食不 节制，食物过硬，过热损伤食管上皮； 未能早发现，早治疗，小病不治，脾胃 虚损，失于运化。戴晓萍等6认为，本 病病机在于饮食失调、寒邪犯胃、情志 内伤、脾胃虚弱而胃气不和、酸水上泛。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 胃食管反流病中医诊疗共识意见7 将其分为肝胃郁热、胆热犯胃、中虚气 逆、气郁痰阻、瘀血阻络。2008 年中 医内科常见病诊疗指南8将其分为肝 胃郁热、肝胃不和、气郁痰阻、气滞血 瘀、胃阴亏虚、寒热错杂。王万卷等9 通过临床调查问卷得出中医证候分布归 类最常见的 3 个证型：类肝胃不和证、 类肝郁脾虚证、类脾虚气滞证。王小平 等10将本病分为 6 型，肝胃不和型、 脾虚胃热型、肝胃郁热型、脾胃虚弱型、 痰气瘀阻型、胃阴不足型。陈庭明11 将本病分为 4 型，肝胃不和型、脾胃湿 热型、胃阴不足型、气虚血瘀型。陈云 云将本病分成热郁肝胃、肝胃不和等 7 个证型12。刘华一将本病分为肝气郁 结证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证等 5 个 证型13。 施小墨教授认为，虽然胃食管反 流是虚实夹杂，虚证、实证并见，但主 要仍以脾胃虚弱为本，肝郁气滞、胃阴 亏虚、寒热错杂、痰气瘀阻等并见，治 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 疗仍以固护脾胃正气为本。归纳总结其 病因病机，主要有如下 5 个特点：肝 胃不和：肝郁脾虚。症见：反酸嘈杂， 口苦嗳气，两胁胀痛，情志不遂而诱发 或加重。舌淡红，苔薄白，脉弦。嘈杂 实为似痛非痛，似辣非辣，似饥非饥， 莫可名状是也。脾胃虚寒：阳虚寒凝， 胃气上逆。症见：泛吐清水，喜温喜按， 畏寒肢冷，胃痛隐隐，腹胀便溏，舌淡 胖，边有齿痕，苔白，脉迟缓。胃阴 不足：脾胃阴虚，胃气上逆。症见：阴 虚反酸纳差干呕，手足心热，口干不欲 饮，胃脘隐痛，似饥而不欲食，大便干， 舌红少津少苔，脉细数。肝胃郁热： 肝郁化热，胃失和降。症见：反酸口苦， 烦躁易怒，胸胁胀满，大便秘结，舌红 苔黄，脉弦数。痰气瘀阻。症见反酸 烧心，胸骨后闷痛，胸脘痞闷，时呕吐 痰涎，吐后觉舒适，时有吞咽不利，舌 淡苔白略腻，脉弦滑。 2 治则方药与常用药对 2.1 肝胃不和 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 治法：疏肝和胃，降逆止酸。在 实际应用中，施教授根据不同情况，常 用对药加减方式，以期达到名为用药、 实为用方的四两拨千斤效果。柴胡配牡 蛎，柴胡苦辛微寒，芳香舒达，调畅气 血，疏肝解郁，以升散为主；牡蛎咸涩 微寒，益阴潜阳，收敛固涩，软坚散结， 祛瘀化痰，以敛降为要，两药配伍，一 升一降，一敛一散，相互制约，相互促 进，调和气血，疏肝健脾，增强抑酸之 效。 2.2 脾胃虚寒 治法：温中散寒，健脾和胃。施 教授常用两组对药，第一对药对：丁香 配伍柿蒂，出自济生方柿蒂汤，治 疗胸满呕吐，呃逆不止。丁香辛温，温 中降逆，下气止痛，温肾助阳，柿蒂苦 涩，降气止呃。丁香以升散为主，柿蒂 以涩敛下行为要。两药合用，一散一敛， 相互为用，温中散寒，和胃降逆。马淑 颖等14研究选取反流性食管炎患者 90 例，将其随机分为西药组与中药组，分 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 别给予丁香降气汤（丁香等）和西药奥 美拉唑，治疗 1 个疗程（8 周） ，观察两 组的临床和胃镜疗效。研究结果显示： 丁香降气汤治疗本病，临床疗效优于西 药奥美拉唑。第二对药对：高良姜配伍 干姜。高良姜辛热温散，行气止痛，温 胃散寒，温中止呕；干姜辛开温通，通 心助阳，祛寒止痛。两药配伍，相互促 进，散寒止痛作用增强。高良姜、干姜 伍用，名曰二姜丸。功效主治：养脾温 胃，治心脾痛。 2.3 胃阴不足 治法：滋养胃阴。施教授常用两 组对药，第一对药对：南沙参配伍北沙 参。 本草求真云：“ 沙参有南、北二 种，北沙参质坚性寒，南沙参体虚力微。 ”施小墨教授认为： “南沙参养阴生津， 润肺止咳力弱；北沙参养阴生津，润肺 止咳力强。 ”两药配伍，相互促进，养阴 生津之力增强。沙参古无南北之分，至 清代本草纲目拾遗 本经逢源始 分南北两种。北者质坚，南者质松。北 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 者力强，南者力弱。舍而用之，可增强 药效也。第二对药对：白芍配甘草。白 芍酸苦，入肝经，养血敛阴，柔肝止痛， 平抑肝阳；甘草甘平，人走太阴，补中 益气，泻火解毒，润肺去痰，缓急止痛， 缓和药性。白芍味酸，得木之气最纯； 甘草味甘，得土之气最厚。两药配伍， 有酸甘化阴之妙用，共奏敛阴养血、缓 急止痛之功。白芍与甘草配伍，名曰芍 药甘草汤，出自伤寒论 。治腹中疼 痛，实验研究其有镇静、镇痛、松弛平 滑肌等作用。 2.4 肝胃郁热 治法：疏肝清热养胃。施教授常 用两组对药，第一对药对：黄连配伍吴 茱萸，比例为 61，出自丹溪心法 ， 清泻肝火，降逆止呕，治肝经火郁，横 逆犯胃，吞吐酸水，左胁作痛等。北宋 太平圣惠方中，黄连、吴茱萸按 11 比例配伍，称茱萸A 方。本方用 黄连泻心火，使心火不克肺金，肺金不 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 受克，方能有力制约肝木，肝（左）得 肺（金）制，所以叫左金丸。施教授认 为，寒热错杂之症，临证之际颇为多见。 但寒热的比重却是千变万化，故用药的 分量也应随着寒热的变化而增减。若热 甚，多取黄连，少佐吴茱萸；反之寒甚， 则多用吴茱萸，少取黄连；若寒热等同， 则二者各半为宜。施教授临证处方，习 用炒黄连，用炒者，一是去其辛燥，二 是防其苦寒碍胃。第二对药对：旋覆花 配伍代赭石，出自伤寒论旋覆花代 赭石汤。赭石味苦，性寒，入肝、心经。 本品苦寒体重，以苦清热，以寒泻火， 以重镇降。善走肝、心血分。既降胃气 止呕，又能平肝息风、镇肝降压，还能 凉血止血、降气。旋覆花咸寒，消痰平 喘，降气止呕；赭石苦寒，平肝泻热， 镇逆降气，凉血止血。旋覆花以宣为主， 赭石以降为要。两药配伍，一宣一降， 宣降合法，抑酸止痛。 2.5 痰气 瘀阻 治则：理气化痰降逆。施教授常 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 用四组对药，第一对药对：半夏曲配伍 瓦楞子：半夏曲健脾和胃，降逆止呕， 燥湿化痰，消痞散结；瓦楞子软坚化痰， 散瘀定痛，和胃止酸。半夏曲以降为主， 瓦楞子以清为要。两药配伍，一燥一化， 一降一清，和胃止酸、健脾散结、消胀 止痛之功效增强，尤宜用于治疗胃、十 二指肠溃疡病而胃酸过多反酸者。瓦楞 子煅后入药，质重性降，引胃气下行， 平肝止呕增强，并有阻止胆汁入胃，令 胃中酸碱平衡恢复正常，对胃黏膜屏障 起到了保护作用，对胆汁反流性胃炎可 广泛应用。第二对药对：白术配伍茯苓， 白术甘温补中，补脾燥湿，和中消滞； 茯苓甘淡渗湿，健脾安神。白术以健脾 燥湿为主；茯苓以利水渗湿为要。两药 配伍，一健一渗，故理气化痰，降逆止 酸。第三对药对：半夏曲配伍建神曲， 半夏曲和胃降逆，燥湿化痰；建神曲健 脾理气，消食和中，两药配伍，健脾和 胃、和中降逆，理气快膈，消食除满益 彰。第四对药对：半夏曲配伍沉香曲： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 半夏曲和胃止呕，燥湿化痰，消痞散结， 下气宽中；沉香曲疏肝和胃，行气消胀， 化滞止痛。两药配伍，疏肝和胃，行气 止痛，化滞降逆。 3 病案举例 3.1 病案 1 吕某，男，35 岁，2015 年 6 月 3 日初诊，主诉：反复烧心反酸半年余， 近 1 个月加重。半年前因情志不舒诱发 吞咽不利，每次因情志不畅加重，平时 嗜食肥甘厚味，过度饮酒，体形肥胖， 自述每次发作，常服用雷尼替丁或奥美 拉唑、吗丁啉、硫糖铝、康复新液等西 药后缓解，平时仍自觉胃脘胀闷隐痛， 曾做胃镜检查示“ 反流性食管炎（轻度） ， 慢性浅表性胃炎” 。现症：烧心反酸， 打嗝，呕吐痰涎，吞咽不利，胃脘胀闷， 口苦烦躁易怒，头昏，四肢酸沉，大便 不爽，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。临 床诊断：反流性食管炎，辨证为肝胃不 和，痰热瘀阻。治宜疏肝理气，健脾祛 痰，和胃降逆。处方：柴胡 6 g、煅牡 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 蛎 30 g（先煎） 、枳壳 10 g、陈皮 6 g、 合欢皮 10 g、半夏曲 9 g、厚朴 10 g、 煅瓦楞子 20 g（先煎） 、建神曲 10 g、 白术 10 g、茯苓 10 g、黄连 6 g、吴茱 萸 3 g、旋覆花 10 g、代赭石 30 g（先 煎） ，并嘱其调情志，节饮食，善起居， 避风寒。30 剂。 二诊（2015 年 7 月 3 日）：服药 后反酸烧心症状明显减轻，但仍有时自 觉胃脘有疼痛，酌加白芍 10 g、生甘草 6 g。30 剂。上述症状基本消失。继服 上方治疗。 3.2 病案 2 王某，女，30 岁，于 2015 年 8 月 7 日初诊。主诉：反复烧心反酸 3 个 月，加重 3 周，患者平日喜欢吃冷饮， 再加上贪凉吹空调，现症：反酸烧心， 呕吐清水，喜温喜按，畏寒肢冷，胃痛 隐隐，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕， 苔白，脉迟缓。西医诊断：胃食管反流， 中医辨证：脾胃虚寒，治法：温中散寒， 健脾和胃。处方：生黄芪 20 g、炒白术 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 10 g、肉桂 6 g、丁香 10 g、柿蒂 6 g、 生姜 10 g、干姜 10 g、大枣 6 个、吴茱 萸 6 g、煅瓦楞子 30 g（先煎） 、生甘草 3 g。7 剂。 二诊（2015 年 8 月 14 日）：服 药后反酸烧心症状明显减轻，但仍自觉 乏力倦怠懒言，面色萎黄，上方去煅瓦 楞子 30 g、加党参 20 g、怀山药 30 g、 莲子 20 g、陈皮 10 g、半夏曲 10 g，7 剂。 三诊（2015 年 8 月 21 日）：反 酸烧心症状基本消失，偶尔自觉纳差胃 隐痛，上方加砂仁 10 g（后下） 、木香 6 g、白芍 10 g、延胡索 6 g。30 剂。上述 症状基本消失。继服上方治疗。 4 讨论 现代医学认为，胃食管反流发病 机制主要在于食管抗反流防御机制减弱、 反流食物对食管黏膜的攻击作用。现代 人的三高饮食（过甜、过咸、过油腻） ， 长期大量饮酒、浓茶、咖啡等；某些药 物如抗血小板聚集药物阿司匹林等；或 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 17 压力大，精神紧张；幽门螺旋杆菌 （Hp）感染等都容易引起胃食管反流。 本病案中第 1 个病例患者，烧心 反酸，常年嗜食肥甘厚味，过度饮酒， 体形肥胖，胃脘胀闷，头昏，四肢酸沉， 大便不爽，苔黄厚腻，则内生痰湿困脾， 再加上情志不畅，导致肝气郁滞，口苦 烦躁易怒，辨证为肝胃不和，痰热瘀阻。 治宜疏肝理气，理气健脾，祛痰和胃降 逆。用柴胡配煅牡蛎疏肝和胃止酸；枳 壳、陈皮、合欢皮，疏肝解郁；厚朴燥 湿，除胀满；半夏曲、建神曲配锻瓦楞 子健脾和胃止酸，煅瓦楞（乌贼骨、煅 牡蛎）等主要含碳酸钙，煅烧后可以中 和胃酸、制酸止痛，临床常用于反酸胃 痛；白术配茯苓健脾祛湿，黄连配吴茱 萸，旋覆花配代赭石，可以清胃泻热， 疏肝理气。二诊，因患者自觉时有胃痛， 再加白芍配甘草，酸甘化阴，制酸止痛。 第 2 个病案患者，平日喜欢吃冷 饮，再加上贪凉吹空调，反酸烧心，呕 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 18 吐清水，喜温喜按，畏寒肢冷，胃痛隐 隐，腹胀便溏，舌淡胖，边有齿痕，苔 白，脉迟缓。中医辨证：脾胃虚寒，治 法：刂猩 ，健脾和胃。处方：生 黄芪加炒白术健脾，生姜与干姜、丁香 与柿蒂、肉桂、吴茱萸共奏健脾暖胃、 止呕抑酸之功；煅瓦楞子 15 g（先煎） ， 因其含碳酸钙 90%以上，煅烧后能中和 胃酸、制酸止痛，临床用于胃痛反酸。 二诊考虑为脾胃气虚明显，故加党参 20 g、怀山药 30 g、莲子 20 g、陈皮 10 g、半夏曲 10 g，益气健脾。三诊纳差 胃隐痛，上方加砂仁 10 g（后下） 、木 香 6 g、白芍 10 g。取其香砂养胃之木 香、砂仁健脾养胃，祛寒止痛，诸症消 失。施教授认为因本病肝胃不和是本， 气火痰热互结为标。为了减少胃内容物 反流，降低反流物对食管黏