含不同脂肪乳剂的tpn对食管癌病人术后免疫功能的影响 2

含不同脂肪乳剂全肠外营养对食管癌患者术后免疫功能的影响 第四军医大学唐都医院胸腔外科(西安 710038) 崔凯 柯昌康 康树宏 赵芳 倪云峰 王 武平 程庆书 张涛 李小飞 摘要 目的 ：探讨含克林诺脂肪乳剂的全肠外营养(TPN) 及含中长链脂肪乳剂的 TPN 对食管 癌患者术后免疫功能的影响。方法：将 43 例食管癌手术患者随机分成两组，分别给予 7d 以上的含脂肪乳剂克林诺的 TPN，和 7d 以上含中长链脂肪乳剂的 TPN。检测各患者术前 1d、术后 1d、术后 8d 免疫球蛋白及淋巴细胞计数及亚群，采用 t 检验或秩和检验进行统计 学分析。结果：两组患者术后第 1d 的淋巴细胞、IgA、IgG、IgM、CD8+等较术前 1d 有明 显下降；术后 8d，IgA、IgG、IgM、C3 等较术后 1d 有明显上升；术后 8d 和术后 1d 的变 化两组间相比，克林诺组 IgG 升高更明显；术后 8d 和术前 1d 的变化两组间相比，克林诺 组的 IgG，IgM 较术前升高更明显。结论：含脂肪乳剂的 TPN 可明显促进食管癌患者体液 免疫功能的恢复，而对细胞免疫无影响；与中长链脂肪乳相比，含克林诺的 TPN 可能更有 利于促进食管癌患者术后免疫功能的恢复。 主题词 脂肪乳 肠外营养 免疫功能 食管癌 中长链脂肪乳是由 50%长链脂肪乳和 50%的中链脂肪乳混合而成的脂肪乳剂，由于低 omega-6 含量，较多饱和脂肪酸，理论上较长链脂肪乳剂有优势。克林诺由橄榄油和大豆 油混合构成，不饱和双键较低，在新生儿、烧伤及重症监护病人营养方面效果较好13 。 本研究对比克林诺和中长链脂肪乳剂在食管癌患者中的应用，了解其对术后机体免疫功能 的影响。 资料和方法 1 一般资料 自 2012 年 3 月 -2013 年 1 月共有 42 例食管癌患者纳入研究。其中试验组 22 例（男 18 例、女 4 例） ，年龄 57.757.77 岁。对照组 20 例（男 17 例、女 3 例） ，年龄 58.168.88 岁。两组患者在组织学类型，TNM 分期及营养状态评分一致性较好，见表 1。 2 营养支持方式 全肠外营养采用等氮、等热卡、等渗透压、等液量配方，两组除脂肪乳 不 同外A 组为橄榄油脂肪乳剂 20克林诺百特( 法国)；B 组使用中长链脂肪乳剂，20%卡 路(百特侨光)，其余成分均相同。 通讯作者：王武平 wwp._8163.com 3 检测指标 所有进入试验的患者均分别在术前及术后 1d，术后 8d 抽取清晨空腹血样本 3 份进行检验测各指标。其中免疫球蛋白（IgA、IgG 、IgM、C3、C4 ）在唐都医院检验科行 标准程序检测分析; 用于检测淋巴细胞亚群（CD3+, CD4+ , CD8+,CD4+/CD8+）由上海舜 田 生物科技有限公司行流式细胞学检测。 4 统计学方法 所有计量资料均采用 MeanSD 方式描述，借用 SPSS 16.0 统计软件建立数 据库进行统计分析。组内比较采用配对样本 t 检验；组间的比较采用两独立样本的 t 检验； 不满足正态分布和方差齐性时采用矫正的 t 检验或秩和检验；P0.05 时被认为有统计学 差 异。 结 果 术前及术后的免疫指标见表 2、3。 两组患者术后第 1d 的淋巴细胞、IgA 、IgG、IgM、CD8+等较术前 1d 均有明显下降 (P0.05)。 两组患者术后 8d 的 IgA、IgG 、IgM、C3 等较术后 1d 均有明显上升(P0.05)。 术后 8d 与术前 1d 相比，试验组患者的 IgA、IgG 、 IgM、C3、C4 均恢复并超过了术 前 1d 的水平，CD8+ 未恢复至术前水平，但淋巴细胞及其它指标均已恢复和术前一样；而 表 1 42 例患者一般资料 组别（n） 组织学类型 TNM 分期 NRS 营养评分 死亡人数 鳞癌 腺癌 小细胞癌 I 期 II 期 III 期 IV 期 1 分 2 分 3 分 试验组 （22） 18 3 1 0 10 11 1 3 11 8 0 对照组 （20） 16 4 0 1 9 9 1 2 12 6 0 对照组 C3 水平恢复超过了术前 ,IgA、IgM 、C4 恢复至术前水平,但未超过术前，淋巴细胞、 IgG、CD8+ 未恢复至术前水平。 两组患者术前 1d 和术后 1d 的变化相比，除 IgM 指标（P=0.004） ，其余指标变化无差 异；术后 8d 和术后 1d 的变化两组间相比，IgG 指标有差异，试验组 IgG 升高更明显 （P=0.028） ；术后 8d 和术前 1d 的变化两组间相比，试验组 IgG、IgM 均较术前升高更明 显（P 分别为 0.003 和 0.015） 讨 论 表 2 两组肠外营养免疫球蛋白变化 组别 (n) IgA IgG IgM C3 C4 术前 1d 2.140.96 11.182.76 0.970.45 1.250.20 0.310.09 术后 1d 1.900.95 9.182.93 0.920.65 1.330.25 0.360.28 试验组 (22) 术后 8d 2.571.11 12.203.79 1.871.83 1.500.27 0.390.18 术前 1d 2.291.01 12.393.57 1.782.25 1.240.21 0.400.38 术后 1d 1.840.88 9.102.30 1.060.68 1.260.23 0.330.15 对照组 (20) 术后 8d 2.691.72 11.022.82 1.600.81 1.400.22 0.330.15 表 3 两组淋巴细胞及其亚群变化 组别 (n) 淋巴细胞 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ 术前 1d 1.890.41 59.3814.58 34.6510.39 35.3112.36 0.920.97 术后 1d 1.722.71 51.6516.63 30.2715.38 26.8312.07 0.911.43 试验组 (22) 术后 8d 1.721.53 51.0621.10 31.3914.25 26.8312.07 0.580.24 术前 1d 1.840.59 51.5427.94 33.2118.52 23.9512.22 2.264.92 术后 1d 0.950.45 41.6423.07 30.6917.14 18.429.36 2.013.78 对照组 (20) 术后 8d 1.320.55 41.3326.46 27.8118.94 17.3911.18 2.013.78 以大豆油为基础的长链脂肪乳剂因富含过的 omega-6 多不饱和脂肪酸而会给机体带来 不良效应的观点，已被普遍认同 46 。本研究中所选用的脂肪乳均是替代长链脂肪乳,以 降低多不饱和脂肪酸对机体的不良效应而开发的脂肪乳剂。大量研究中显示其在提高免疫 力方面较长链脂肪乳剂有更为优越的特性13,4、5 。但是含有不同脂肪乳剂的 TPN 对机 体免疫功能的影响，目前仍无一致的观点。P. Gelas 等7 选择免疫功能受到高度抑制的艾 滋病人来研究，发现含 MCT/LCT 的 TPN 未引起淋巴细胞异常。 本研究中，MCT/LCT 组 的 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+营养支持后没有改变，和上述研究结果一致。克林 诺被认为是免疫中性的脂肪乳, 但 Cury Boaventura MF8的研究提示橄榄油会促进人体淋 巴细胞的凋亡和坏死，并且发现橄榄油脂肪乳对健康志愿者的淋巴细胞有低毒性9。值得 注意的是，他们的研究时间太短，不足以说明问题。我们在长达 7d 的 TPN 后并没有发现 克林诺组淋巴细胞及亚群较营养前有明显变化（P0.05） 。所以我们认为不同脂肪乳的 TPN 在食管癌术后 7d 的肠外营养中并不损害机体细胞介导的免疫。 过去几乎所有研究都集中脂肪乳剂对细胞介导的免疫功能影响方面。而最直接反应机 体体液免疫功能的免疫球蛋白却只有少数几个对比 LCT 和 MCT/LCT 的研究中涉及到。而 有关橄榄油脂肪乳尚没有这方面的研究7、10 。Chen FM 等10 人的研究只提及长链脂肪 乳和中长链脂肪乳组对免疫球蛋白和补体 C3、C4 的影响无差别，而没有分别对不同脂肪 乳的 TPN 对免疫球蛋白和补体的影响进行分析。 Gelas P 等7研究艾滋病病人试用含 LCT/MCT 的 TPN 后，仅发现血清 IgM 水平较基线下降， C3 较基线上升。在本研究结果 中两组患者术后 8d 的 IgA、 IgG、IgM、C3 较术后 1d 的水平均有明显上升，其中克林诺肠 外营养组的 IgA、IgG 、IgM、C3、C4 和中长链组的 C3 水平均恢复并超过术前水平，这说 明两种不同脂肪乳剂的 TPN 可明显促进免疫球蛋白和补体等体液免疫指标的恢复。 克林诺和中长链脂肪乳因含不同的脂肪酸成分，可能会对机体的免疫功能产生不同的 影响。 Wanten G 等11 、12人在脂肪乳剂对中性粒细胞细胞的激活信号的影响研究中发现， 几种脂肪乳中 MCT 的抑制作用最强，而克林诺的抑制作用最弱。 Buenestado A 等13 在探 讨脂肪乳剂对人体中性粒细胞各种功能的体外研究和对大鼠白细胞内皮细胞相互作用的体 内研究中发现，MCT/LCT 减少 FMLP 诱导的钙离子水平和抑制趋化作用并增加氧化猝发， 而克林诺则对此没有影响。在体内外克林诺对中性粒细胞功能的干扰要小于长链脂肪乳和 中长链脂肪乳。在本研究中，克林诺组 IgG 术后 1d 到 8d 升高比中长链脂肪乳明显；克林 诺组 IgG、IgM 均较术前升高更明显，这说明克林诺可能在免疫恢复促进方面优于中长链 脂肪乳。但是这种差异并没有在淋巴细胞亚群有所体现。克林诺可能更有力促进术后体液 免疫功能的恢复。 参考文献 1 Webb AN1, Hardy P, Peterkin M, et al.Tolerability and safety of olive oil-based lipid emulsion in critically ill neonates: a blinded randomized trialJ. Nutrition, 2008, 24(11-12):1057-64. 2 Umpierrez GE, Spiegelman R, Zhao V, et al. A double-blind, randomized clinical trial comparing soybean oil-based versus olive oil-based lipid emulsions in adult medical-surgical intensive care unit patients requiring parenteral nutritionJ.Crit Care Med, 2012, 40(6):1792-8. 3 Klek S1, Chambrier C, Singer P, et al.Four-week parenteral nutrition using a third generation lipid emulsion (SMOF-lipid)-a double-blind, randomised, multicentre study in adultsJ.Clin Nutr, 2013, 32(2):224-31. 4 Edmunds CE, Brody RA, Parrott JS, et al.The Effects of different IV fat emulsions on clinical outcomes in critically ill patientsJ. Crit Care Med, 2014, 42(5):1168-77. 5 Ren T, Cong L, Wang Y, et al. Lipid emulsions in parenteral nutrition: current applications and future developmentsJ.Expert Opin Drug Deliv, 2013, 10(11):1533-49. 6 Manzanares W1, Langlois PL, Heyland DK.The Role of Alternative lipid emulsions in critically ill patients: What the evidence showsJ. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014, 11. 7 Gelas P., Cotte L, Poitevin-Later F,et al. Effect of parenteral medium- and long-chain triglycerides on lymphocytes subpopulations and functions in patients with acquired immunodeficiency syndrome: A prospective studyJ. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2004, 22(2): 67 - 71. 8 Cury-Boaventura MF, Gorjo R, de Lima TM, Piva TM,et al. Toxicity of a soybean oil emulsion on human lymphocytes and neutrophilsJ. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006, 30(2):115-23. 9 Cury-Boaventura MF, Gorjao R, de-Lima TM, et al. Effect of olive oil-based emulsion on human lymphocyte and neutrophil death. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Jan-Feb;32(1):81-7. 10 Chen FM, Wang JY, Sun LC,et al. Efcacy of medium-chain triglycerides compared with long-chain triglycerides in total parenteral nutrition in patients with digestive