南宁市医疗机构消毒供应室现状调查表(2015.1.20)

南宁市医疗机构消毒供应室现状调查表 一、基本情况 1.医疗机构名称（盖章）： 法定代表人： 地址： 电话号码： 2.医院等级： 三级 二级 一级 专科医院 其他 3.核准床位数： 张，实际开放床位数： 张 4.2014 年门诊量： 人次，2014 年手术量： 台 5 医院建筑面积： m 2 ； 医院职工总数： 人 6.医院设有消毒供应室（中心） 是 （选择“是” 的医院请接着填写余下内容） 否 （选择“ 否” 跳至填写第三部分内容 “自行或委托消毒情况” ） 二、消毒供应室情况 1. 供应室人员设置 护士长：有 无 ，职称： 护 士： 人，具有执业资 格： 人，年 龄：30 岁以下： 人， 30 -45 岁： 人， 45 岁以上： 人 护 工： 人，其 他： 人 其中持有效压力容器操作证上岗证 人；持医院消毒员上岗证 人 2014 年参加省级消毒供应专业管理学习培训班 人 2. 供应室建筑位置：地面上 地下室 半地下室 3. 供应室建筑布局 区域划分是否有：去污区 检查、包装及灭菌区 无菌物品存放区 辅助区 包装区是否有独立的敷料打包间：有 无 供应室建筑面积： m2 ，辅助区域面积： m2 ，工作区域面积： m2 ； 其中去污区面积： m2 敷料打包间面积： m2 器械打包间面积： m2 医院有无污水处理系统：有 无 4. 消毒供应室设备设施配置：（若有请标明数量） 名 称 数量 厂 家 型号及容量 （材质） 专用回收车（器具） 去 污 分类工作台 超声清洗机 全自动清洗消毒机 专用清洗刷 压力水枪 压力气枪 干燥柜 手工清洗池 洗眼装置 防水围裙或隔离衣 专用鞋 护目镜 手套 面罩 水处理装置 存储柜（架） 区 设 施 设 备 其他（请填写详细名称，此处 不够填写请另列表） 带光源放大镜 清洁物品装载/卸载车 器械包装台 敷料包装台 敷料架（柜） 医用热封机 器械柜 包装材料切割机 压力蒸汽灭菌器 低温等离子体灭菌器 环氧乙烷灭菌器 低温甲醛蒸汽灭菌器 干热灭菌器 检 查 包 装 灭 菌 区 设 备 配 置 灭菌物品卸载车 无菌物品存放架 无菌物品运送车（器具）（请注 明开放式还是闭合式） 物品运送车（器具）（请注明是 专用还是上收下送） 灭菌生物监测仪 其他（请填写详细名称，此处 不够填写请另列表） 其 他 5.2014 年度消毒灭菌工作量 数量（包） 消毒灭菌物品名称 本院 外院 备注 手术器械包 处置包（包括缝合包、拆线 包等） 牙科器械包 其他（如敷料、手术铺巾等） 合计 6.供应室清洗、消毒灭菌方法 清洗方法为：手工清洗为主 机械清洗为主 全部手工清洗 全部机械清洗 高温高消毒灭菌方法： 高温高压灭菌法 环氧乙烷灭菌法 等离子过氧化氢灭菌法 其他消毒灭菌方法，名称为 7. 清洗消毒及灭菌效果监测 2014 年度灭菌质量监测情况： 监测方法 监测数量（锅） 合格数量（锅） 备注 生物监测 化学监测 物理监测 合计 供应室各区域的空气消毒方法： 紫外线 三氧消毒杀菌机 静电吸附式空气 消毒机 循环风紫外线空气消毒器 层流技术 8.消毒供应室电话： 医院感控科电话： 三、自行或委托消毒情况 1.本医院物品的消毒灭菌方法：自行消毒 委托消毒 2. 本医院物品自行消毒的方法（仅限于无消毒供应室的单位填写）： 自行消毒物品的名称及数量： 消毒负责人： 联系电话： 3.2014 年度委托消毒的物品名称及数量 数量及委托单位 消毒灭菌物品名称 数量（包） 委托单位 备注 手术器械包 处置包（包括缝合包、拆线 包等） 牙科器械包 其他（如敷料、手术铺巾等） 合计 4.委托消毒的医院双方签订协议书 是 否 四、其他情况 五、填表说明 1.委托消毒的医院请一并提交医院双方签订的协议书复印件 1 份； 2.受委托消毒的医院请一并提交一份委托本医院消毒的医院名称及该医院 2014 年度委 托消毒各类物品的数量； 3.请各医院填好本调查表后，加盖本医院公章。于 2015 年 1 月 30 日前将书面表格交到 南宁市卫生监督所医疗机构监督科，联系人：周丽莎，联系电话：2439619。并将 电子版