医院科教管理制度

医院科教管理制度 医疗证明管理制度 1. 医疗证明包括疾病证明、病假证明和死亡证明。 2. 本院各科执业医师仅限于出具本人执业范围内的医疗证明书，并按病情诊断如实 书写，所写内容必须有客观依据，不得推论。 3. 进修、实习、轮转医师开具的证明书须有上级医师审核并签字。 4. 原则上证明书必须由被证明人本人前来办理，特殊情况可由证明人直系亲属持我 原就诊卡及委托书代办，经门诊办公室审核、盖章后生效。 5. 病假时间原则上应按疾病诊断的性质来确定病假时间的期限，其中一般疾病 35 天，严重、慢性疾病一个月以内，严重影响日常生活或生活不能自理的疾病（如大 手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等）可酌情延长至 23 个月。 6. 对于患者要求补办的证明书，主管医师须凭本院原始病历及有关部门证明方可办 理，并经门诊办公室批准盖章。 7. 病人死亡后由病人的主管医师负责填写死亡证明，并由医务科盖章备案。 医保病人操作规定 1. 根据省、市、县有关医保政策，在县级劳动社保局的监督指导下开展工作。 2. 医保门诊病人挂号时，应出示本人的医保病历本和医保卡，门诊收费处据此确定 病人类别。 3. 门诊收费处收费时，应核对卡证，将列入医保的费用刷卡记账，自费、自理、自 负等收费。 4. 门诊医生根据病人病情合理检查、治疗、用药，并详细记载医保病历卡。对需审 批的项目及药品，按病人类别的不同填写审批单和医院检查申请书，交病人或家属 到医院医务科审批。对限制药品应注意掌握用药适应症，自费用药须先告知病人。 5. 医保病人配药量一般为门急诊不超过 3 天量，慢性病 715 天量，规定病种的疾 病、高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、慢性肝炎及其他需终身服药的慢性疾病不 超过 1 个月。 6. 门诊药房核对处方，有医保特别限制的药品请医务科审批。 7. 医保病人办理住院时，住院部根据病人出示的医保病历本和医保卡、住院凭证、 转院介绍信等确定病人类别，核对证卡、身份证，收取预交款。 8. 医保病人出院时，住院部核对医疗费用、审批单，按医保规定结账。将列入医 2 保的费用记账，自费、自理、自负等收费。 9. 经治医生应根据医保病人的病情合理检查、治疗、用药。对于须审批的项目及 药品，按病人类别的不同填写审批单和医院检查申请单，交病人或家属到医院 医务科审批，自费项目告知病人。掌握医保药品的用药，对限制药品应注意掌握用 药适应症。 10. 经治医生须在医保病人的病程录中详细记载病人情况。 11. 医保病人出院时，经治医生填写出院小结、医疗证明书，交病人或其家属到门 诊办公室盖章，同时出院带药量按门诊处方规定执行。 关于参加学术活动及论文发表管理的规定 一、参加学术会议的范围 1.参加学术会议的范围 1）全国（中华医学会、护理学会、中医学会、药学会） 、四川省、成都市医学会及其 专科学会主办的学术会议。 2）四川省卫生厅、成都市卫生局、金堂县卫生局举办的学术活动。 3）由挂靠的高等医学院校、挂钩单位邀请的讲学、讲课及协作活动。 凡外省、市（地区）区域性学术活动及个别单位、民间团体或杂志社（核心杂志社除外） 举办的学术活动原则上不与参加。 2.外出参加学术活动手续 1）由本人提出申请，科（室）主任在确保完成医疗、教学、科研工作的前提下参看 学术会议的通知书或邀请书，同意后院办审核后报送主管院长批准。院办办理登记手续。 2）各科（室）正、副主任（学科带头人）不可同时外出参加同一学术会议，二人以 上同时参加同一学术活动时，须由主管院长审批，科教科登记备案。 3）外出参加学术活动人员在学术活动结束后需及时返院，并将学术活动情况及会议 交流论文，在科室（院内）传达，会议资料属科室所有。 4）为了学习新技术开展新项目而必须参加的脱产学习班、培训班，需由科室提出申 请，院办审核，主管院长审批。 二、邀请来院的学术活动 1.邀请单位专家或专业技术人员来院讲学、科研协作等，须由科主任报院办，院长批 准后，由医院发出邀请。凡事先未经审批，或以私人名义发出的邀请，医院不予接待。费 用自理。 2.邀请范围，应以院尚未开展的新技术、新学科、边缘学科、短线项目为主，事先必 须对被邀请者的业务专长、学术水平和造诣有所了解。 3 外出进修管理制度 1. 根据医院总体目标、科室发展、新项目开展规划，制定医院年度进修计划。 2. 由进修人员本人提出申请，科室根据专业发展需要、个人表现等情况，择优选拔， 制定培训目标和计划，报医务科。 3. 医务科汇总科室申请，按照重点学科、业务骨干优先的原则，审核上报申请材料， 经院办会议研究批准后，作为年度计划予以落实。 4. 进修人员外出进修前到医务科、院办备案，进修期间须遵守学习医院的规章制度， 按要求参加医院的各项获活动，服从管理。 5. 进修人员须按照进修计划完成学习任务，不得擅自延长或提前结束进修时间。如遇 特殊情况需更改进修时间，则需本人提出申请，报科室主任、医务科并经医院批准。 6. 外出进修人员应定期向科室汇报进修情况。 7. 进修学习一年以上者，应写出进修专业学术论文及返院后开展工作计划，交科室和 医务科，纳入个人档案。 8. 进修结束时，进修人员要做出书面鉴定，经学习医院签字、盖章后，交医务科备案。 9. 医务科不定期跟踪了解进修人员的进修情况、个人表现，如不能达到预期目标要求， 根据具体情况，给予批评或撤回进修人员并做相应处理。 医药卫技人员继续教育制度 1. 医务科负责对各层次、各形式的在职教育统一规划和管理，注重医院重点人才的培 养。 2. 医务科负责根据医院医疗特色积极筹备继续教育医学项目，组织继续教育学习。继 续医学教育采取学分制的管理办法，医务科负责学分造册、分类登记、归档，全面 了解医院继续教育开展总体情况，督促医护人员按时完成继续教育学习。 3. 定期安排组织院内各层次、各专业的讲座，邀请院外专家来院进行学术讲座，医护 人员应积极参加相关科目学习。 4. 凡经医院批准外出学习、参加学术活动者，返回后应在相应范围内汇报学习内容。 5. 医护人员必须参加医院组织的相关医学知识培训，医务科定期考核并记录。 6. 鼓励全院人员参加业余学历教育，但不得影响工作，脱产研究生学历教育人员应签 署有关合同，交医务科、人事科备案。 4 典型手术病历评优制度 1. 典型手术病历评优活动每季度召开一次，由医务科作出安排和通知。 2. 此处典型手术病例不是指在医学中的创新或者发明，而是目前医院中开展较少的要 求高、难度大以及非常疑难并具有示范作用的病例，或者是虽然开展较多，但手术 病例本身更有特色、更简练、更能减轻患者痛苦的改良方法等手术病例。 3. 手术科室将每季度的手术病例整理好，在此基础上，择优申报参选，参选手术病例 须符合下列条件：难度大、要求高，本院较少开展的手术；手术效果显著； 具有示范性；应用前景良好；病例资料完整。 4. 评委由医疗质量管理委员会成员及外请专家等组成。 5. 各手术科室每季度第三个月 25 号前将参选手术病例名称报医务科，同时准备好申报 病例的完整照片及病例资料。医务科会同业务院长对申报病例进行初审，符合条件 者进行评选。 6. 医务科负责做好召集、主持及记录工作。 7. 参选病例以多媒体方式演示和讲解（手术构思、手术程序、经验总结以及优缺点等） ， 参选病例的手术者须回答评委的提问。 8. 根据评委最终对打分结果进行分析和审核，评出优胜奖和鼓励奖各一例，并给予相 应奖励。 9. 每次评审结果在信息栏内公示一周，无异议后则确认评选结果，并予以书面公布。 质量监测、考核和信息反馈制度 1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2.健全质量保证体系。科室由科主任、护士长、骨干医生、护士组成科室质量管理小组， 负责对科室的质量工作进行监测与管理；由医疗质量管理委员会对全院医疗质量进行 监测并定期检查，对质量检查中发现的问题列入考核，并反馈给业务院长、医务科和 护理部。 3.由医疗质量管理委员会针对医疗质量检查中存在的问题进行讨论分析，提出具体整改 意见，并评估落实效果。 4.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告。 医疗服务过失内部责任追究制度 为提高岗位责任意识，减少或避免医疗服务过失的发生，妥善处理医患纠纷，不断提 高医疗服务质量，规范责任追究程序，特制订本办法。 5 一、 本办法所言医疗服务过失：是指医院员工在诊疗与服务全过程中，围绕病人所发 生的所有的医疗服务中经鉴定存在的岗位职责过失的行为。 二、 本办法设医疗服务过失鉴定小组。 鉴定小组的任务： 1. 对所发生的医疗服务事件，鉴定是否存在过失行为； 2. 对鉴定存在过失行为的，确认责任群体名单。 医院层面的鉴定小组，成员由医院根据医院实际情况自行确定。 三、 所有经医院鉴定小组鉴定为存在医疗服务过失行为，均需据其鉴定意见，追究相 关责任人的岗位责任。在医院鉴定小组权限范围内鉴定为存在医疗服务过失行为的，由医 院按本规定追究责任人的责任；在公司鉴定小组权限范围内鉴定为存在医疗服务过失行为 的，由公司按本规定追究责任人的责任。 四、 对过失行为的处理： 1.没有引起投诉的过失行为的处理：根据医院的相关制度和有关规定作出扣罚工资 100 元以上、1000 元以下的处理。 2.引起投诉的过失行为的处理：本办法对因医疗服务过失而引发的病人或家属等的投 诉，分内诉和外诉两类。 1) 内诉：是指患者向医院内部的投诉，未发展至向行业行政管理机关或新闻媒体投 诉，并于内部协商解决处理完结事项。 2) 外诉：指患者向行业行政管理部门（包括县、市卫生局、社保局、消费者协会等） 和新闻媒体等投诉的事项。 3本办法按投诉的不同处理结果，给予不同的追究处理： 1) 经解释、协商处理或门诊医疗处理，病人及家属基本满意的，责任群体需按当年度 岗位量化测评标准扣分。 2) （2）发生医疗费用减免、经济赔偿，责任群体除按当年度岗位量化测评扣分外， 还需按责任大小和比例扣回医疗减免费用中药品费用、材料费用+经济赔偿的相应 部分。 五、几点说明： 1 所有外诉，和预计经济赔偿和医疗减免费用中所用药品费用、材料费用额、或两 者合计超过 3000 元的内诉，均须在接到投诉后的 6 个工作日内向医院医疗服务过失鉴定小 组书面专题报告。其它医疗服务过失的处理结果每月向公司医疗服务鉴定小组备案一次。 2 医疗费用减免、经济赔偿，或两者兼有的，在支付或处理时：额度在 3000 元以下， 由医院确定，3000 元以上，报上级核准。 3 兼职人员以就高岗位承担责任，但属过失行为第一当事责任者除外。 4 相关责任人范围包括：第一当事责任人所在科室（设组的，以组为单位）的主管 医师、责任医师、住院医师；第一当事责任人所属护理病区的责任护士(师)、护士（师） ； 6 以及在诊疗、护理服务过程中存在过失责任人的其他人员（具体名单根据实际情况，由鉴 定会的鉴定小组按事件中相关责任人有无过失情况另行确定） 。 5 所有扣款视情况能在当月工资和绩效工资中一次扣完的，可一次性扣完；不能一 次性扣完的可逐月扣回，直至扣完。由此离职的，社会保险等手续暂缓办理。 重大医疗过失和医疗事故防范预案 一、预防预案 1.医院对全院医护人员进行经常性的医疗卫生管理法律、行政法规、医院规章制度和诊 疗护理常规的培训及职业道德教育，不断提高医务人员的业务水平和技能。 2. 培训以全院集中培训和科室条线分散培训相结合。 3. 做好新职工岗前培训工作，由人事科安排，医务科、护理部等协助，每年对新进医 技护理人员进行培训，合格后方能上岗。 4. 做好特殊、重要岗位培训工作。由医务科、护理部等职能部门制定培训内容，包括 部门规章、特殊要求、上岗技能等，考试合格方能上岗。 5. 采取“医院继续教育”的形式，每年由医务科和护理部负责，举办各种形式的业务 讲座。 6. 每年由科室组织对各级医护人员的业务技能考试、考核。考试、考核的成绩记入个 人档案，作为聘任、晋升、晋级的依据之一。 7. 医院质量监控部门经常督促与检查医院各项规章制度、诊疗操作常规的执行情况， 医疗工作运转与医疗质量情况的检查结果与科室及个人挂钩。 8. 医疗设备部门保证医疗设备运行良好。 9. 后勤科室按照登等级医院标准备足物品，以确保医疗工作的正常运行。 二、处置预案 1报告 1) 医护人员应立即向所在科室负责人报告。 2) 所在科室负责人应当立即向本院医务科或护理部报告。 3) 遇重大问题，医务科和护理部应立即向分管院长汇报，由分管院长根据事情的性 质和轻重程度，决定是否应立即向院长汇报。 4) 遇特殊情况或紧急情况，可越级上报。 5) 导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故、导致三人以上人身损害后果，由医 务科按院领导指示，在 12 小时内向卫生局报告。 2抢救处理病人 1) 发生或者发现医疗过失行为，医院及所在科室医护人员应当采取有效措施，避免 或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 2) 发现医疗过失，所在科室的科主任为组织对病人抢救治疗的第一责任人，要积极 7 安排足够的医疗力量，及时组织会诊及病例讨论，采取切实有效的抢救措施，尽 可能将对病人的损害降到最低程度。 3) 医务科要立即介入对该病人抢救治疗的全过程，协助临床科室做好组织协调工作， 包括根据需要组织院内外大会诊。其他职能科室也要全力以赴，加以配合。护理 部要加强对该科室护理工作的领导，加强护理力量，对需要安排特别护理的危重 病人做好安排。 4) 对发生特别重大的医疗事故或过失行为，其抢救与治疗过程分管领导要亲自过问， 担任抢救小组组长，指导与协调抢救工作。 3 病人发生意外死亡的处理 1) 立即报告科主任和医务科。 2) 当事医生与 6 小时内及时完成抢救经过的病程记录，完成病史以备封存。 3) 保护与患者死亡可能有关的物证及各种有关资料。 4) 尸体按规定移送太平间，若与家属发生争执，报告 110 协助处置。 5) 当事人及时将经过情况写成书面材料成交医务科。 6) 科主任到现场，组织科室进进行死亡讨论，认定直接致死原因，明确死亡诊断， 精致医师及时书写死亡记录。 7) 出具死亡诊断书。 8) 由科主任或最高年资医师向家属作初步解释，必须慎重。 9) 科主任协助医务科或总值班处理善后和纠纷。 4调查取证 1) 发生或发现医疗过失行为、医疗争议时，医院要立即开展调查取证工作，具体由 医务科和护理部负责。 2) 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，由医务科或护理部派员到现场， 与患方共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医务科或护理部负责保管。 需要检验的，由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验； 双方无法共同指定的，由卫生局指定。检验费用由提出鉴定的一方支付，如确定 为医疗事故的，由责任方支付。 3) 对发生医疗事故争议病历（包括医嘱、上级医师查房记录、会诊意见、病例讨论 记录、病程录等） ，在医患双方均在场的情况下封存和启封。如病人尚在抢救治疗 过程中，为不影响病人下一步的治疗，可以在封存以前先封存复印件。封存的可 以是原件，也可以是复印件，封存物由医务科保管。 4) 夜间、节假日发生的医疗事故争议，病史或实物的封存，由医院委托行政值班负 责处理。 5) 封存病历袋口处以白纸粘贴封闭，医患双方分别在封存清单和封条骑缝上双签字。 8 6) 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，由经治医师或所在 科室负责人向死者家属提出进行尸检。尸检应在患者死亡后 48 小时内进行，并要 取得死者直系亲属的同意签字，若死者直系亲属不同意尸检，也应当说明并签字。 7) 死亡病人尸体应当立即移入太平间，若家属拒绝移送、经劝说无效者，由 110 协 助处理。死亡尸体存放医院太平间时间超过 2 周，逾期不处理的尸体，由医务科 向卫生局报告，按上级有关批准程序办理。 5医疗事故的处理及整改措施 1) 医疗事故争议经医方与患方自行协商解决后，自协商解决 7 日内，由医务科向集 团作出书面报告，并附具协议书。 2) 医疗事故争议双方不愿意协商或者协商不成的，当事人可以书面申请卫生局处理。 3) 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决后，医务科在收到调解书或判决书 7 天内，向集团作出书面报告，并附具调解书或者判决书。 4) 有医疗过失、医疗事故的当事科室及责任人，须分别写出书面整改报告，检查存 在的问题，提出整改措施，移交医务科、护理部等有关职能部门。 5) 对典型事例组织全科讨论，并全院通报，以吸取教训。 6) 对责任人按执业医师法及医疗事故处理条例的有关规定，作出必要的行 政处分及经济处罚并报上级备案。 不良事件报告制度 1. 不良事件一般是指违反部门规章、诊疗操作常规，但未造成患者明显不良后果的医疗、 护理行为。 2. 发生不良事件，应立即实事求是逐级上报。鼓励当事人主动报告不良事件。 3. 鼓励医务人员报告威胁病人安全的、由制度性或运行机制缺陷造成的不良事件的具体 案例。 4. 各科室应认真作好不良事件报告工作，不良事件报告制度列入医疗质量管理考核范围。 5. 对瞒报、谎报、漏报的科室和个人按医院奖罚规定处理。 医疗资料管理制度 1. 医疗资料是指涉及医疗过程的各种文字、图像、图谱、数码影像、胶片、电脑记录资 料等。 2. 承担治疗、检验、检查的各临床、手术、医技科室，应对各临床医师开具的各种原始 9 检验、检查、病理、手术申请单等实行严格保存、保管，并实行登记制度，登记应包 括姓名、性别、年龄、住院号（门诊号） 、病区、科别、申请项目、检测结果等。对发 出的各类报告留有存根联，对检查、治疗的原始图像、图谱、数码影像、光盘、软盘、 胶片、数据记录进行留存。 3. 各科室对各种资料的保管应实行专人专管，并建立保管责任制，接受医院、科室检查、 考核。 4. 各种资料的保管期限应服从各行业质控管理要求。 5. 各科室未经医务科批准不得擅自接待院内外各类人员对原始资料的查询、查阅，应经 医务科批准后，有关科室予以接待，根据要求提供查询、查阅，不得超范围提供查询、 查阅、外借。 附：关于复印病历资料的有关规定 1. 患者有权复印或复制其门（急）诊病历，住院志（即入院记录） 、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 2. 发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、 会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可 以是复印件，由医院保管。上述病历记录内容，患者不能复印。 3. 患方须填写病历复印申请单，并经科主任和床位医师同意签字、医务科审核备案后， 方能复印或者复制所规定的病历资料。 4. 患方填写病历复印申请单时，同时须提供身份证或相关法定证明材料，并在申请单 上填写清楚，身份证复印件及法定证明材料负载申请单上。 5. 复印住院现病历，须由床位医师或护士陪同全过程；复印归档病历，须由病案室人 员陪同复印。不得将病历资料单独交由患方。 6. 病历复印申请单由医务科和病案室各保存一联，复印的归档病历，病案室应负责登 记备案。 7. 复印的病历资料，须盖病历复印专用章。 8. 公检法系统需查阅、摘抄病历资料的，除介绍信和工作证以外，也应填写复印病历 申请单，复印内容限于上述规定范围，手续同上所述。 9. 保险公司需查阅、摘抄病历资料的，除同上述第 8 条外，还须提供与患者签订的保 单原件及患者身份证复印件。 10.急诊抢救病历，如为死亡病历（此处为未办住院手续者） ，其原始急诊病历及抢救 记录由急诊科保存，患方可按规定手续取得复印病历资料。 手术审批制度 1. 为降低手术风险，保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度 10 适用于乙类手术以上类型、疑难手术、截肢手术。 2. 依据医院手术分类，凡属乙类手术、甲类手术的病例，必须由科主任组织全科术前 讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等。 3. 手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师组住院医师完成，经科主任审阅签 字。不允许进修医师记录。 4. 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一 项，科主任签字后报医务科批准。 5. 医务科科长有资格审批“重大疑难手术报告” 。批准签字前必须审阅病历，包括：住 院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科 室讨论结果做全面了解后，医务科科长方可在“报告”相应栏签字。 6. 属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度。 双向转诊制度 1. 双向转诊制度是为了更好地利用医疗资源，同时加强医疗管理、医疗安全，降低医疗 费用。各临床科室应自觉遵守，严格执行。 2. 转诊范围：凡符合以下之一者转上级医院治疗： 1)临床各科急危重症，我院难以实施有效救治的病人。 2)对于不能确诊，需交到上级医院进一步检查以明确诊断的疑难复杂病人。 3)重大伤亡事件中，超出医院处置能力范围的病人。 4)急性传染病病人及原因不明的传染病病人。 5)高技术、高难度手术有困难的病人。 6)器官移植。 7)其他因人员、技术、设备等条件所限，我院不能处置的病人。 3. 对于我院及社区卫生服务机构转入的病人，应热情服务，依据入院时的情况，按照医 疗规定及时处置。不评价外院的诊治，尽可能满足患者及家属的合理要求。对于不能 解决的问题和困难及时向有关部门反映，有关部门应积极协调。 4. 对于转上级医院的病员，科室必须进行病例讨论，并报请医务科、主