医疗质量与安全工作目标

医疗质量与安全工作目标 为通过科学的质量，建立正常，严谨的工作秩序，确保医疗质量与医疗安全，杜绝医疗事 故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平的不断发展，特制定医疗质量与安全管理目 标。 一 质控指标； 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理， 院质控办每月组织检查二次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整 改措施，院质控办每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。 （一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施，计划，有活动记录。 （二）强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理 委员会考评实行丙级病历一票否决。 （三）开展三基 三基 三严训练，每半年业务考核，要求参考率 100%，合格分 85 分。 （四）有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率 控制在 50%以内，门诊处方抗生素使用比例控制在 20%之内。 （五）药剂科有严格的特殊药品，有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范， 开展用药指导与不良反应监测，合格率大于 90%，开展抗生素合理使用，合理用药，合理 检查，每月予以通报。 （六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防，处理和治疗。 （七）院感组织健全，有院感控制方案，管理制度和考评办法，并定期通报。 （八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况 定期不定期检查和监督。 （九）各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤卫生救灾，卫生下乡，扶贫，义诊等。 二 环节质量管理 （一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。 (二）严格执行门诊首诊负责制 ，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师 或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复 诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得 推诿。 （三）门诊应保持就诊环境的卫生，清洁，建立严格的消毒，隔离和传染病登记报告 制度，认真做好门诊日志的登记工作。 （四）急救通道 24 小时开放，急诊室人员，床位，设置，药品，器械，通讯机车辆 配备等保证医疗，抢救，和转送病人的需要。 （五）急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理，实施紧急抢救时， 若专科医师不在现场，其它医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿， 拒绝造成恶劣影响及后果者，应追究其责任。急诊观察必须执行病床前交接班制度，留观 和输液病人有病情变化时，及时向值班医师汇报，当班医护人员应经常巡视病人，对危重 或手术需住院的病人，急诊室应及时通知有关科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。 （六）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作，向病人或家属介绍 科室情况及有关注意事项，宣讲住院病人须知并签字，立即通知当班医师接诊处置。本班 医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录，要求新病人 30 分钟内得到妥善处理。 （七）新入院病人入院病历 24 小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证 医师不得书写首程。入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写，上级医师要及时 修改签名，以负其责。同时在患者入院 48 小时内书写入院诊断。在诊疗过程中，所有检查， 治疗和更换药物，床位医师应及时写在病历医嘱单上，并做病历记录。 （八）严格执行 医嘱制度 凡住院期间进行任何检查，会诊，换药和小治疗及护理项目等， 均应有医嘱，书写任何医嘱须注明时间至分，护士执行医嘱应记录执行时间，若遇紧急抢 救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时，执行口头医嘱者应口述两遍医嘱，经医师 确定无误后方可执行，事后立即补开医嘱并记入病历。 （九）严格执行三级查房制度。副主任（科主任）医师每周至少查房 2 次。主治医师 每天至少查房一次。住院医师每天不少于 2 次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危， 急，重，新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。要求住院医师查房时 要全面掌握所管床位病人的病情，能进行较全面的检查，提出的治疗方案科学合理，诊疗 方案能及时落实。对疑难，危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记 录及时，内容充实，能客观反映病人的病情变化及治疗情况，对实习期医师书写的各种记 录能及时修改，不超过 72 小时。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况， 查房分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的诊疗意见。每个 白班工作能带领下级医师进行教学查房，能及时督查诊疗方案的落实。对下级医师书写的 查房记录应进行审阅，修改并签名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织，督 查工作，定期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执行三级查 房制度，要求每周科室总查一次，新入院病人 2 天内必须由主治医师查房，7 天内必须由 副主任医师（科主任）查房。新入院危重病人 8 小时内要有主治医师或科主任查房记录。 2 天内必须有副主任查房记录。 （十）严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑 难病历讨论或者院外会诊。可是要建立疑难病历记录本，对讨论内容进行详细记录，并同 时将综合意见记录到病程录一同归档，详细内容另记死亡病历讨论记录本备查，院内科室 间普通会诊在接收到会诊通知单后，应尽快前去会诊，即使有特殊情况最迟不超过 48 小时。 一般急诊会诊在接到会诊通知单后进行会诊，最迟不超过 10 分钟内到达现场。请院外会诊 必须填写院外会诊申请单，经分管院长同意后方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份， 一份交医务科。各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管，将整理后的综合意 见记录在病程录中存档。 （十一）严格执行值班，交接班制度，值班医师应按时交接班，危重病人应做到床前交接， 值班期间不得擅离岗位，若遇到特殊情况，应向当班护士交代去向，认真做好交接班记录， 结交内容准确，详细，重点突出，交接班本妥善保管，以备查验。 （十二）严格执行技术操作规程，三查七对等规章制度，各级医师进行任何技术操作必须 严格按照技术操作规程进行，严禁违章操作，未经职能部门批准，任何人不准安排院 外人员来院实习，进修，严禁进修医师，护士或实习生在院内独立工作，进修医师，护士 引起的医疗纠纷，差错和事故由带教者负责。 （十三）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案，措施，目标及活动 记录。病区要建立严格的消毒，隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感 染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。 （十四）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质 量监控，使病案归档合格率 100%。 （十五）放射科要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。 （十六）超声科室要做好资料登记，保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重 病人，小儿检查时应有医护人员在场监护。 三 终末质量管理 1，入院诊断与出院诊断符合率95% 2，急诊危重病人抢救成功率90% 3，病房危重病人抢救成功率84% 4，门诊处方合格率95% 5，门诊病历书写合格率90% 6，甲级病案率 90% 7，医护人员三基考核合格率（合格标准为 80 分）100% 8 医疗事故发生次数为 0 9 一人一针一管一用一灭菌执行率 100% 10 医院感染漏报率20% 11 一次性注射器，输液器用后毁形率 100% 12 医疗设备，仪器完好率 100% 13 病床使用率适宜范围 85-90% 14 单病种质量控制（平均住院天数，平均住院费用，治愈率）严格按照单病种临床路径规 定 15 护理技术操作合格率（合格率标准 85 分）100% 16 基础护理合格率（合格标准 85 分）100% 17 护理文书书写合格率（合格标准 80 分）90% 18 急救药品完好率 100% 19 年褥疮发生次数为