儿科护理个案 免费下载

姓名：邵依涵 科室：骨科小儿内科 病区：531 病 区 床号：29 住院号：00391178 病史陈述者：患儿父 亲 一、简要病史 患者邵依涵，女，14 月，儿童，杭州人，汉族。 主诉：腹泻 5 天，加重 1 天 现病史：患儿 5 天前无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀便 3-4 次/天， 量中，有少量粘液，无明显血丝和脓液，小便量较前稍减少，胃纳 欠差，无呕吐，无发热寒战，无气促发，无皮疹，曾至当地医院就 诊（具体不详） 。今腹泻情况加重，解黄色稀水样便 6 次/天，量中， 余症状同前。予“肠炎”收入院。入院时 T38.3，P115 次/ 分， R25 次 /分，体重 10Kg，身高 78cm。患者入科后神智清，精神可， 二便如上述，睡眠可，体重无明显增减。 二、既往史：患儿既往体健，否认“肝炎、结核、麻疹、水痘” 等传染病史，否认心肝脾肾等重大脏器疾病史，否认外伤、手术史， 否认食物、药物过敏史。较乐观积极，住院期间心态平稳，积极配 合治疗。患者家庭和睦，住院期间多有父母陪伴，具有良好的社会 支持系统。家庭经济状况小康，尚无费用问题。 三、个人史 出生史：G1P1 ，足月剖腹产，出生体重 3000g，否认窒息史，否认 抢救史。 喂养史：人工喂养至今，4 月添加辅食。 生长发育史：二月抬头，四月翻身，周岁能走，现生长发育同正常 同龄儿。 预防接种史：按计划预防接种。 生活习惯：否认厌食、挑食、偏食等不良生活习惯。 四、家族史：父母体健，否认遗传病与传染病史，否认近亲结 婚。无兄妹。 五、体格检查 患者神志清，精神可，呼吸平稳，前囟尚平，口唇稍干，咽部 无充血，未见疱疹，两肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律规则，未 及病理性杂音，腹部皮肤弹性尚可，腹部平软，肝脾肋下未及，无 压痛，肠鸣音活跃，四肢肌力肌张力正常，末端暖，未见皮肤花纹， 巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 六、辅助检查： 轮状病毒检测：（+） 细菌+药敏：物质病菌生长 生化：见下表 项目 日期 2/2 总蛋白（TP） （g/L） 66.9 白蛋白（ALB ） （g/L） 43.6 球蛋白（GLB） 23.3 （g/L） 白/球 （A/G） 1.87 总胆红素（umol/l ） 3.6 血常规+RH+ABO：见下表 项目 日期 1/2 6/2 8/2 白细胞计数 (109 /L) 10.8 5.42 8.01 血小板计数（10 9 /L） 555 351 382 单核细胞（%） 6.1 11.1 6.5 中性粒细胞（%） 77.9 12.7 11.6 血红蛋白（g/L） 121 115 121 淋巴细胞（%） 15.7 73.1 80.3 七、护理评估和护理型态 1.健康感知健康管理型态：患者过去体质良好，拥有良好的生 活习惯，无偏食、挑食等习惯。家庭经济条件良好，尚无费用问题。 2.营养代谢形态 患者入科后语音饮食护理，合理饮食，每日出入量维持平衡，住院 期间体重无明显下降，营养状况尚好。 3.排泄形态大小便如上述。 4.活动运动形态：患者为儿童，需他人协助活动。 5.睡眠休息形态 无特定的睡眠习惯，无午休等特定的休息时间，睡眠尚可。 6.认知感知形态 患者为儿童，神志清，听觉、嗅觉等感知功能状态良好，对治疗有 一定的抵触情绪。 7.自我感知自我概念形态： 认知-感知型态：儿童，对目前自身轻快较不解，对于需住院治疗未 能较好接受，对医护人员与医院环境有抵触情绪。 8.角色关系型态 患者未能较好适应病人角色，家属对其照顾周到。 9.性生殖型态 患者儿童。 10.应对应激形态 患者对疾病产生的种种影响应对尚欠缺，有时哭闹。 11.价值信念型态 患者无任何宗教信仰。 八.护理诊断 P1：体温过高 R/T：与肠道感染有关（2 月 1 日） 目标：3 天内患儿体温逐步恢复正常。 1. 物理降温：指导患儿家属正确使用冰袋，嘱其多用温水擦洗患儿 颈部，腋下，腹股沟等处，以降低患儿体温。 2. 嘱患儿家属对喂食患儿温水。 3. 遵医嘱药物降温：无发热惊厥史者，体温39使用退热药，有 发热惊厥史者，体温38.5即应使用退热药。 4. 密切检测患儿生命体征，特别是患儿体温。 5. 控制感染;严格执行消毒隔离制度，以防止交叉感染。 评价：患儿体温逐步恢复正常，无反弹。 P2：有皮肤完整性受伤的危险 R/T： 与大便次数增多刺激臀部皮肤有关（2 月 1 日） 目标：住院期间患儿皮肤保持完整，无破损。 1. 选用柔软布料的衣服被褥，勤更换，避免使用不透气或者橡胶不。 2. 每次便后用温水清洗臀部并吸干，保持皮肤干燥。 3. 臀部皮肤出现红肿，可用 5%鞣酸软膏涂抹局部以保护局部皮肤。 评价：住院期间患儿皮肤保持完整，无红肿，无损伤。 P3：营养失调：低于机体需要（2 月 3 日） R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。 目标：患儿脱水，电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常。 1.调整饮食：患儿基本无呕吐现象，故不需禁食。 2.患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发 酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。 3 纠正水电解质紊乱，遵医嘱口服或者静脉补液。 4 密切监测患儿病情，复查电解质，定时记录患儿体重等。 评价：患儿住院期间体重无明显增减。 P4：体液不足 R/T：与腹泻过多与摄入不足有关有关。 （2 月 4 日） 目标：患儿腹泻次数减少至停止，大便性状恢复正常。 1遵医嘱补液，纠正水电解质紊乱 2.观察排便情况：记录排便次数、量、颜色、气味、性状并，及时 送检做好动态比较。 3饮食摄入，保证足够的营养支持。 4.密切观察代谢性酸中毒、低血钾等表现。 评价：患儿腹泻次数减少，大便成形。 九、健康教育 1. 疾病知识指导 向病人及其家属讲解轮状病毒肠炎的有关知识，使他们了解哪些 症状是好转的表现，而哪些症状需要立即告知医护人员。 2. 饮食指导 告知患儿家属患者注意饮食的重要性，取得家属的配合，告知其家 属患儿为病毒性肠炎，故暂停乳制品的摄入，改为豆制代用品或发 酵奶，也可喂食同等量的米汤，减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后 继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次，共两周。指导家属配 合使用 ORS 液，强调应少量多次饮用，呕吐不是禁忌症。 3.做好预防措施：注意饮水卫生， 、食物新鲜、清洁和食具消毒；指 导合理喂养；加强患儿体格锻炼，适当户外活动，提高