举例说明怎样临床应用循证医学

举例说明怎样临床应用循证医学举例说明怎样临床应 用循证医学 Sharon E Straus 著 stoneboy 译 2002-11-20 在繁忙的教学医院诊治病人可不是一件容易的事。真刀真 枪地尝试循证医学就是一大挑战，尤其是你和住院医师讨论疾 病的时间有限，收集和综合各种医学证据用于“循证”的时间 也有限。从以下一幕中您可以看到我们怎样处理这一问题。 临床概况 我们一位住院医师在门诊接到一个 65岁的充血性心力衰竭 病人。这位病人带来一则互联网新闻，说“有一种廉价药品可 以将心力衰竭的死亡率降低 1/3”。他想知道他是否可以服用 那种名为“spironolacton（螺内酯）”的药物。这位病人曾有 心肌梗死病史。六个月前作的一次超声心动图显示心室搏出率 为 35%。按照纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA)的标准，他有三度呼吸窘迫症状。目前他的血压为 130/70 mm Hg，心律 60 次/分。正在服用阿斯匹林，81 mg； 阿替洛尔，50 mg；速尿，40 mg，必要时也用 nitrospray。 文献检索和评价 这位住院医师想起曾在 Noon Rounds听过一个学术报告提 倡用螺内酯治疗充血性心力衰竭，也提到在近几期的新英格兰 医学杂志（New England Journal of Medicine）上发表了一个 相关的临床实验结果。当时会议结束时还在听众中作了一个调 查，大多数人表示他们愿意使用螺内酯治疗充血性心力衰竭。 于是，在患者正在脱衣服准备体格检查时，这位住院医师试着 从新英格兰医学杂志网页上检索那篇文献给我们看。他使用的 检索词为“spironolactone“ 和 “heart failure“，限 1999到 2001年发表的论著，搜索范围为新英格兰医学杂志。在 32秒 内，他找到 96个题录，其中第一篇文章就是我们要找的那篇文 献。这样，不到 2分钟，他已经把文章以 PDF格式下载并打印 出来了。 在和我们讨论时，这位住院医师说，根据他对这篇文献摘 要的快速复习和在 Noon Rounds的讨论结果，螺内酯对这位病 人应该有正面效果，前题是这个研究已经包括 NYHA III型病人。 这是一项有 1663名严重心力衰竭患者参加的随机安慰剂对照临 床实验。在两年的追踪期内，实验组间的死亡率差异有显著统 计学意义，螺内酯治疗组有 25%的相对危险度降低（relative risk reduction，RRR)和 11%的绝对危险度降低（absolute risk reduction，ARR）。我们这位住院医师相信这些结果在临 床上也是有意义的。他打算给这位病人处方 25 mg的螺内酯。 同诊室的另一位住院医师也有个病例要征求我们的意见， 在等待过程中她听到了我们的讨论。于是她就用这段时间在 ACP Journal Club online ()上检索了一篇结构 性摘要和螺内酯相关文献述评。她使用的检索词也是 “spironolactone“ 和 “heart failure“，在 20秒内得到了 3 条引文，其中第一条就是那篇文献。通过复习情报性摘要，她 肯定这是一个高质量研究（随机对照实验，采用意向性分析， 随访率80%）。在两年的研究期内，螺内酯降低了各种原因导 致的死亡率（治疗需要病例数（number needed to treat，NNT）为 9，95%置信区间为 6到 15；相对危险度降低 （RRR）为 25%，95%置信区间为 15%到 33%，但同时也增加了 男性乳房女性化的危险伤害需要病例数（number needed to harm，NNH）为 11。从这个摘要中，她很快发现参与该研究的 病人在进入实验前就已经在开始使用血管紧张素转化酶抑制剂 和袢利尿剂。同时，她也注意到述评作者也曾问及是否增加血 管紧张素转化酶抑制剂剂量或添加螺内酯治疗会取得最好的疗 效。由此，她的建议是，或许应该在使用螺内酯前先用血管紧 张素转化酶抑制剂治疗。于是，针对充血性心力衰竭治疗中螺 内酯的使用方面，两位住院医师开始了一场激烈的争论。 为了帮助他们解决这个问题，我们试着在临床证据杂志 （Clinical Evidence）寻找关于充血性心力衰竭治疗的概述。 使用“heart failure“ 和 “spironolactone“为检索词，我们在 15秒内查到 105条引文，其中第一条看起来对我们的问题很有 帮助。它讨论了血管紧张素转化酶抑制剂和其它药物对充血性 心力衰竭患者的治疗效果。这篇概述引用了一个系统综述，其 中比较了血管紧张素转化酶抑制剂和安慰剂对充血性心力衰竭 患者的作用，总病例数超过了 7000。结果显示血管紧张素转化 酶抑制剂降低了全部实验亚群的死亡风险(NNT 16, CI 13 to 22; OR 0.77, CI 0.67 to 0.88)。此外，在临床证据杂志上也 有一个关于螺内酯的研究。很快地，我们就看到这项研究包括 1663名患者，全部都服用了血管紧张素转化酶抑制剂和袢利尿 剂，很多还服用地高新。临床证据杂志还有一篇文章讨论了其 它一些治疗充血性心力衰竭的方法（包括风险和收益），我们 和两位住院医师一起快速浏览了这些文献。 应用结果 从提出病例到回顾证据，只用了不到 10分钟，接诊那位心 力衰竭患者的住院医师这时已经决定放弃首先使用螺内酯的治 疗方法，而改以先用血管紧张素转化酶抑制剂治疗了。 过程评估 我们又用了 2分钟总结这三次文献检索的经验教训。尽管 在新英格兰医学杂志检索到那篇文献不需要多少时间，但临床 工作中往往没有足够的时间认真阅读和评价文献，以决定相关 证据能否应用于当前的患者。通过检索 ACP Journal Club online，我们的住院医师能够找到原始摘要，而且很快地提出 了相关问题。最后，通过临床证据杂志，我们可以找到更多的 证据同原先的证据一起分析以供全面参考。我们注意到，对临 床医师来说，及时了解和使用最新证据当然很重要，但同时也 要注意将证据放在一个更大的与相同疾病有关的证据集合里综 合考虑。我们的实践也表明，不同的医学文献索引数据库有不 同的功用，重要的是，自己的检索目的应与检索结果相符，与 我们能用于检索的时间相符。 References 1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for the Randomised Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:70917. 2. Garg R, Yusuf S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:14506. 译自：Evidence-Based Medicine 2002; 7:68-69 以下是原文： Evidence-based medicine in practice Sharon E Straus, MD University of Toronto Toronto, Ontario, Canada 略。 药物经济学的临床应用价值探讨 类别:临床经济学 添加时间:2006-2-21 人气:6 正文： 近年来。一方面由于随着医疗费用特别是药品费用的 急剧增长与国民经济增长严重失衡；另一方面管理失 控、浪费严重等问题相当突出；因此医疗改革势在必 行如何有效分配和利用有限的卫生资源，以取得最大 的社会经济效益，是每个医疗工作者亟待解决的问题 。进行药物经济学研究能够让药物在使用上达到高效 、安全、经济、适当、以及最佳治疗的效果和毒副反 应最小等方面提供科学而又客观的依据；最终为卫生 决策者和社会医疗保险公司等单位服务和用药提供参 考。 本课题的主要论点与论据均在：3 种治疗急性脑 血管疾病药物的费用- 效果分析，头孢他啶一头孢克肟序贯治疗下呼吸道细菌性感染的 药物经济学评价，头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学分 析，三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分析文章内。 本课题创见了采用药物 经济学分析，在保证了临床疗效无显著性差异的情况下，可以合理使用药物，选择最佳 的治疗方案，以节约有限的卫生资源。创新是：（1）3 种治疗急性脑血管疾病药物的 费用-效果分析，在国内外未见相似或相关文献报道。（2）头孢他啶一头孢克肟序贯 治疗下呼吸道细菌性感染的药物经济学评价以及头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗下呼吸 道细菌性感染的药物经济学分析，与国内外相似的文献报道相比，本研究采用的头孢他 啶一头孢克肟，头孢他啶和左氧氟沙星序贯治疗用对比，对第三代头孢菌素来说，头孢 他啶之所以广泛的应用于临床不仅是因为它在同类产品中具有高效、广谱、低毒，尤其 是肾毒性较小的特点，特别适用于老年人及肾功能不好的患者；而且它对绿脓杆菌和假 单胞菌属有良好作用。头孢克肟和左氧氟沙星都具有口服吸收好，生物利用高度，抗菌 谱广，作用强、T1/2 长等特点。（ 3）三种方案治疗幽门螺杆菌感染的药物经济学分 析，虽然国内外有文献报道，但由于所使用的药物不一样，因而每个治疗方案的最佳选 择都各自具有优点。 社会经济效益：此项目在临床应用方面共产生了肆拾叁万玖千圆 的经济效益；加上已推广运用的病例，将会产生更大的经济效益。存在问题：由于资金 少，未进行前瞻性的研究。 应用循证医学方法提高中医临床科研质量 类别:EMB 相关知识 添加时间:2006-2-21 人气:8 正文： 循证医学是遵循科学依据的医学，是近年来国际上临 床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前医学 研究中的热点之一。 进行方法学与研究思路的创新与 突破是促进中医学发展,尤其是提高临床研究质量的关 键，循证医学为我们提供了可以借鉴的研究方法与思 路。 一、 加强临床研究设计实施，提高研究质量 循证医学极其重视最佳证据的来源及其评价，在治疗性研究中，随机对照试验（RCT） 被公认为评价治疗措施效果的最科学、最严格的“标准研究方案” 。在进行中医临床研究 设计及实施时，应注重以下几个方面： （一） 设计方案的科学性：为保证设计方案的科学性，要坚持随机对照试验。 （二） 研究对象的诊断准确性：研究对象必须符合公认的临床及有关金标准诊断 ，并应根据研究目的，分别制订出纳入标准及排除标准，选择合格的对象，并考虑研究 成果应用的代表性和实用性。 （三） 样本需要量和疗效假设水平的设计：在研究新的治疗性药物或措施时，期 望在一定样本量内其效果比对照组为佳，因此要根据课题设计的有关参数，进行试验组 与对照组疗效水平、各组样本量的研究设计。 （四） 评价试验效果指标：选择测量治疗反应的指标和方法时，应要求敏感性高 、特异性强且经济可行者，注重能够反映疾病本质及生存质量等方面的指标。 （五） 试验时间应适宜：试验观察应在有充分依据的的基础上进行，参考拟达到 疗效最佳水平的时间而定，并应注意近期疗效和远期疗效的观察。 （六）制订防止偏倚的措施：在研究的整个设计实施和资料分析的全过程中，一定 要有相应防止偏倚的措施。如使用随机抽样与随机分配法防止选择性偏倚；使用盲法防 止测量偏倚；设计限制型及型错误水平的方法以减小机遇因素的影响；通过配对及 统计分层分析法以避免或处理混杂因素；加强医学知识教育，改善医疗服务环节，以提 高患者的依从性等。 （七） 正确应用统计学方法： 统计学方法的抉择与应用必须贯穿于整个课题设计 、资料分析和处理的全过程，否则会影响研究的质量。 二、合理利用科研证据，提高评价能力 中医研究人员在利用临床科研证据进行医疗决策时，必须对文献的真实性、可靠性 和临床重要性进行严格的评价，这就需要有关人员具有良好科研素质，并掌握循证医学 的基础理论与方法。具体应注意以下几方面： （一） 设计是否真正的随机对照试验，是否应用盲法，组间主要临床特点基线状 态的可比性，试验组或对照组除了接受各自的试验措施外，是否还接受了其它不同程度 的辅助治疗等。 （二） 诊断标准是否确切、可靠或公认，以便于评价疗效的真实性和代表性。 （三） 纳入试验的全部对象是否完成了全部治疗。 （四） 研究结果是否全部做了总结。 （五） 治疗结果的临床意义及统计学意义。 （六） 治疗对象特点的仔细描述。 （七） 是否详细交待试验治疗的方法或措施。 中医研究人员在撰写科研论文时应提供以下信息：随机方法的类型及产生随机分配 方案的方法；隐藏随机分配的方法；盲法的类型和实施方法；影响研究结果主要因素的 基线情况；是否有退出、失访或不依从者？交代原因及处理方法；样本含量估算及阴性 结果时应计算检验效能。重视这些方面不仅有助于提高临床研究的水平，而且有助于评 价文献质量，并应用真实、可靠的文献结论指导临床实践。 三、建立中医药临床疗效评价指标体系 疗效评价体系是否能够全面科学地反映出干预措施的效果，对于治疗方案或治疗方 法的制定和应用极为重要。中医药治疗病证效果的研究开展的较为广泛，所采用的疾病 疗效评价指标体系多移植西医的有关评价标准，而证候疗效指标的评价是中医药疗效的 特色，理应受到重视，但从目前文献报道来看，证候标准及中医药干预效果的评价较为 薄弱，使中医药疗效的特色优势大为削弱。随着社会进步及医学的发展，疾病谱的改变 和人们健康需要的提高，以往用来反映健康的指标和采用发病率、患病率、病死率、生 存率等衡量评价疾病防治有效性的指标，已难以满足目前的要求，中医药对患者生活质 量影响的评价受到人们的关注。因此，应从中医药特点出发，在遵照常规的疗效评价标 准的基础上，建立包括中医证候和生存质量等科学、客观、多维的疗效评价体系，以评 价中医药疗效，并使之逐步得到公认。这其中包括： (一)公认的疾病疗效评价标准：要注重标准应用的国际化、系统化和规范化。 (二)建立完善证候的指标变化评定标准 ：以基本证候为突破口，通过设立问卷、专 家咨询、统计分析等，评价其效度、信度等，构建证候量表。 (三)建立生存质量的评定量表：不同人群由于居住环境、民族风俗、文化传统、宗 教信仰、生活方式等差别，使用的量表的评价内容有所不同。西医的量表评价内容用于 中医药疗效评价时，应结合中医特点适当修改。不同疾病患者的生活质量有所差异，评 价内容也应不同。 如若能根据循证医学的理论和方法，将疾病的中医证候标准和生存质量测定有机结 合起来构建评价指标体系，这将是有意义的尝试。我们目前开展的老年人肺炎、糖尿病 微血管并发病症、脑梗塞中医证候与生存质量关系研究取得初步结果，为进一步从中医 证候、实验室指标、生活质量等方面构建中医临床疗效评价体系展现了较好的努力前景 。 四、开展系统评价和方法学研究 在进行中医临床研究时，应用循证医学方法可提高中医临床研究质量。要进行全面 的相关文献检索，建立中医药临床评价研究文献信息库；建立中医药临床各专业系统疾 病的评价小组，开展中医药系统评价，以提供最佳证据；加强评价方法研究的组织建设 ，开展中医药临床评价方法学的研究及质量控制方法，如随机对照研究文献的评价、中 医个案的评价、专家经验或观点的评价等。开展系统评价和方法学研究，对中医临床研 究将有一定的促进作用。 骨质疏松症 :危险因素与鉴别诊断 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 卫生部内分泌重点实验室 夏维波 李梅 孟迅吾 骨质疏松症的病理特征是骨量减少、骨组织微结构破坏,引起骨强度降低,骨折危险性增加。 该病临床表现为一种寂静型疾病,骨量流失在患者毫无知觉中发生,而一旦在轻微撞伤甚至日常活 动时发生脆性骨折,往往为时已晚。2008 年 2 月,美国国家骨质疏松基金会(NOF)公布了 2008 版骨质疏松症防治临床指南。该指南指出,骨质疏松症的危险因素判断和鉴别诊断对该病诊治具 有重要意义,应引起重视。 骨质疏松症危险因素 老年人随年龄增长 ,骨量一般会逐渐减低,骨质疏松症是一种与增龄相关的疾病,同时也是一种 与遗传和环境因素密切相关的疾病。表 1 列出了骨质疏松症的危险因素,包括遗传和环境两个方 面。临床医生应据此判断高危人群,推荐其接受骨密度检查。 NOF 指南推荐对 65 岁以上女性和 70 岁以上男性做骨密度检查,同时应对所有绝经后女性和 老年男性进行危险因素筛查,对其中高危人群进行骨密度检查,并针对可控制的危险因素制定干预 措施。 跌倒危险因素 骨质疏松性骨折多发生在患者跌倒后,因此预防脆性骨折要尽量减少跌倒。老年人跌倒的危 险性随年龄增长而增加,应对表 2 所示的危险因素进行控制,包括改善环境、辅助视力、注意药物 副作用对肌力和平衡力的影响等,必要时对高危患者使用髋部保护垫。 FRAX 模型选用的骨折危险因素 根据 WHO 骨质疏松性骨折危险计算法(FRAX, 参见 http:/www.shef.ac.uk/FRAX) 可 计算出 10 年中髋部骨折和其他骨质疏松性骨折的危险性。该公式主要用于以往未接受过骨质疏 松治疗的患者。 公式列出的主要危险因素包括患者当时年龄、性别、既往骨折史、股骨颈或全髋( 不推荐使 用其他位置骨)骨矿物质密度(BMD)、低体质指数(BMI, kg/cm2)、口服糖皮质激素治疗、继发 性骨质疏松(如类风湿关节炎)、父母骨折史、正在吸烟及过量饮酒等。 通过计算危险因素判断是否需对患者进行药物干预。对 T 记分尚未低于-2.5 的骨量减少患 者, 若计算出 10 年中髋部骨折危险3%,或其他任何主要骨质疏松性骨折危险 20%,就推荐使 用有效的抗骨质疏松药物。 骨质疏松症的诊断标准 WHO 推荐的骨质疏松症诊断方法为使用双能 X 线吸收计量法 (DXA)测定骨密度,根据骨密 度 T 记分做出诊断。 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐采用 WHO 诊断标准,即 T 记分-2.5 为骨质疏 松症。参照骨密度为 DXA 测量的中央位置骨(以髋部和腰椎为主 )、或前臂远端 1/3 部位的骨密 度, 其他外周位置骨或其他方法测定的骨量只作参考,而不作为诊断标准。 必须强调,骨密度仅反映骨矿盐含量,而非骨骼的全部信息如骨质量和骨骼微结构等。相当多 的患者骨密度并未达到骨量减少或骨质疏松症的标准,却已经发生了脆性骨折,此时可根据脆性骨 折直接做出诊断。 骨质疏松症的鉴别诊断 原发性骨质疏松症诊断是一种排除性诊断,在临床中要十分重视鉴别诊断,包括对骨痛、脆性 骨折和低骨量的鉴别诊断,以及与继发性骨质疏松相鉴别。鉴别要点参见表 3。 骨骼疼痛是一种非特异性症状,但如患者骨痛特别严重,应警惕潜在其他严重疾病如肿瘤骨转 移的可能。 下文主要讨论低骨量的鉴别诊断及与继发性骨质疏松的鉴别。 低骨量: 骨质疏松症 VS 其他骨病 低骨量是指骨密度减低或骨骼中矿盐含量减少。骨质疏松症和其他骨病如骨软化症、成骨不 全、Paget 骨病和骨纤维异常增殖症等都可表现为低骨量,但骨骼内部成分和结构变化有很大差 异, 需仔细鉴别。 骨质疏松症:骨矿物质和有机质等比例减少,出现骨皮质变薄,骨小梁纤细、结构紊乱。 骨软化症:骨矿物质减少,但有机质并不减少,甚至增多,类骨质堆积,矿化不良。 成骨不全:有机质结构异常,导致骨矿物整体密度下降。 Paget 骨病 :主要表现为骨骼结构紊乱,骨骼呈现膨胀性改变。 此外,尚有其他遗传性、肿瘤性或炎性疾病可导致骨量低下,需要详细询问病史,根据病情完成 相关检查,做出诊断。 骨质疏松: 原发性 VS 继发性 继发性骨质疏松的常见原因包括内分泌代谢疾病、结缔组织病、多种慢性肾脏疾病所致的肾 性骨营养不良、胃肠营养性疾病(消化道疾病)和肝病、血液系统疾病、神经肌肉系统疾病、长期 制动或太空旅行、器官移植术后和一些药物、毒物作用等。 上述疾病中最常见的是糖皮质激素诱发的骨质疏松、甲状旁腺功能亢进症、慢性肾衰、库欣 综合征、甲状腺功能亢进症、胃肠吸收不良、器官移植、制动以及肿瘤。其中糖皮质激素诱发者 最常见,肿瘤诱发者最严重。 人原发性肝癌病因及发病的免