脑脊液检查结果分析ppt课件

脑脊液检查结果分析 CSF 检测 为什么 ? 提供 诊断、鉴别诊断 的重要信息 监控 疾病进程 和 治疗效果 是否存在脑内炎症 /感染及其严重性 是否存在血脑屏障障碍及其严重性 鉴别和描述脑内 Ig合成的程度 感染情况下的病原菌特性 是否存在脑内肿瘤转移 基础知识：基础知识： 存在于：存在于： 脑室、蛛网膜下腔 流动于：流动于： 脑和脊髓表面，通过脑穹隆面的蛛 网粒膜绒毛吸收入上矢状窦而返 回静脉 产生于：产生于： 70% 脑室系统脉络 30% 室管膜和蛛网膜下腔 作用：作用： 保护脑和脊髓免受外界震荡损伤 调节颅内压力变化 供给脑、脊髓的营养物质 , 运走代谢产物 调节神经系统碱储量、维持正常 pH值 参与神经内分泌调节 积液性状：积液性状： 量：成人 120180ml 新生儿 1060ml 色：无色透明 血脑屏障：血脑屏障： （ blood-brain barrier） 物质通过血脑屏障的难易程度：物质通过血脑屏障的难易程度： 最易：氯化物、钠、镁、乙醇最易：氯化物、钠、镁、乙醇 其次：清蛋白、葡萄糖、钙、乳酸、其次：清蛋白、葡萄糖、钙、乳酸、 氨基酸、尿素、肌酐氨基酸、尿素、肌酐 极难：纤维蛋白原、补体、抗体、极难：纤维蛋白原、补体、抗体、 胆红素、胆固醇胆红素、胆固醇 问题问题 1：要不要做脑脊液检查？：要不要做脑脊液检查？ 适应症适应症 有脑膜刺激症状 疑有颅内出血 中枢神经系统恶性肿瘤 脱髓鞘疾病 有剧烈头痛 ,昏迷 ,抽搐或瘫痪疑为中 枢神经疾病 中枢神经疾病需作椎内给药 禁忌证禁忌证 疑有颅内压升高，有明显视乳头水肿疑有颅内压升高，有明显视乳头水肿 休克、衰竭或濒危状态休克、衰竭或濒危状态 局部皮肤有炎症局部皮肤有炎症 颅后窝占位、脑干症状颅后窝占位、脑干症状 标本采集标本采集 1）穿刺部位：）穿刺部位： 腰椎穿刺 小脑延髓池穿刺 侧脑室穿刺 2）压力测定：）压力测定： 成人： 0.781.76kPa（ 80180mmH2O） 儿童： 0.41.0kPa（ 40100mmH2O） 过度紧张 充血性心衰 上腔静脉综合征 静脉窦血栓形成 脑膜炎 脑水肿 脑脊液吸收受抑 颅内占位病变 压压 力力 过过 高高 压力 压压 力力 过过 低低 蛛网膜下腔阻塞蛛网膜下腔阻塞 脱水脱水 循环衰竭循环衰竭 脊液漏脊液漏 3）收集标本：）收集标本： 分别收集于 3个无菌试管 第一管：第一管： 1-2ml 细菌学检查 第二管：第二管： 1-2ml 生化和免疫学检查 第三管：第三管： 1-2ml 细胞计数、分类 标本采集后必须立即送检，一般不能超过 1h。 CSF外观 CSF各种颜色的临床意义 1.血色 : 提示 CSF混有红 C,见颅内或椎管内病理 性出血以及腰穿时外伤导致的出血 . 据红 C的多少和时间的不同 ,而呈现红、 红褐、淡红、柠檬黄或淡黄 .是由于 CSF中 氧合 HB(红色 )和胆红质 (黄色 )比例的不同 所致 . CSF穿刺损伤与病理性出血的鉴别 鉴别要点 损伤性出血 病理性出血 三管试验 逐渐变淡 均匀一致 放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 上层液红色或黄色 潜血试验 阴性 阳性 细胞形态 正常、完整 皱缩有含红 C的吞噬 C CSF压力 正常 常升高 三管试验 第一管红色、第二管、第三管变淡； 离心后上清无色透明； 上清液隐血试验阴性： 穿刺所致 三管均红色；离心后变淡红、黄色； 上清液隐血试验阳性： 蛛网下腔出血、脑室出血 目测 CSF红 C数目的判断标准 外观变化 红 C数量 无外观改变 10000/mm3 _ 2.黄色 CSF呈现黄色或淡黄色 -棕黄色 ,也称 为黄变症 .有很重要的临床意义 . (1)出血性黄变症 : 脑或脊髓出血 (特别是蛛网膜下腔 出血 )以后 ,进入 CSF的红 C遭到破坏 .溶 解 .使 HB分解 ,胆红质增加 ,深的黄变症 常为蛛网膜下腔出血的结果 . 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 红细胞溶解红细胞溶解 氧合血红蛋白氧合血红蛋白 血血 清清 中中 胆红素胆红素 256mol/L 脑脊液中脑脊液中 胆红素胆红素 8.6mol/L 通常蛛网膜下腔出血 4-8小时后即呈 色 ,48小时最深 ,至 3周左右消失 .出血性 黄变的持续时间取决于以下几种因素 : 1.蛛网膜下腔出血的严重程度 ; 2.红 C溶解的速度 ; 3.溶血的分解产物的多少 ; 4.组织 C反应的活性 ; 5.对 CSF循环的影响 ; 6.个体的特异性 . (2) 梗阻性黄变症 : 见于椎管梗阻 (如髓外肿瘤 ),同时 CSF蛋 白显著升高 ,当蛋白升高超过 1.5g/L时 ,CSF 可呈黄变症 .黄变程度与 CSF蛋白含量成正 比 ,且梗阻部位越低 ,黄变越明显 . CSF黄变症的鉴别 _ 黄变程度 腰穿动力学 CSF红 C 蛋白 _ 梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻 (完 无 最显著 全 .或部分 ) 出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻 .中度 _ (3).其它颜色 棕色或黑色 : 见于 CNS(尤其是脑膜 )黑色素肉瘤或黑色 素瘤 . 绿色混浊 : 见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球 菌性脑膜炎 . 米汤样混浊 : 见于脑膜炎双球菌性脑膜炎 . 乳白色：乳白色： 白细胞增多 （化脓性脑膜炎） 透明度：透明度： 正常 清晰透明 白细胞白细胞 200106/L 红细胞红细胞 400106/L 细菌、真菌等较多细菌、真菌等较多 病病 毒毒 性性 脑脑 炎炎 中枢神经梅毒中枢神经梅毒 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 细胞数中度 毛玻璃样混浊毛玻璃样混浊 化脑性脑膜炎化脑性脑膜炎 细胞数大量 乳白色混浊乳白色混浊 腰椎穿刺损伤出血时 红色混浊红色混浊 混浊混浊 细胞数轻度 微混微混 CSF检测的几个问题 .CSF标本应立即化验 ,不要超过 1小时 ,放 置时间过久 ,C可破坏或沉淀后与 f.pr凝集 成块 ,导致 C分布不均而使计数不准确 . .CSF中的 C离体后迅速变形 ,而且逐渐消失 ,影响分类计数 . .细菌溶解 ,影响细菌检出率 (尤其是脑膜 炎双球菌最明显 .) CSF细胞学的检测与诊断 (一 )正常 CSF C成分 : 正常成人 CSF C (0-5个 /mm3). 儿童 CSF C(0-10个 /mm3). 其 C学分类为小 L.C,M.C(二者之比为 7:3). 比例相当恒定 .仅占 1-3%激活性单核样 C. 正常人 CSF中不含红 C. (二 ).CSF的正常 C及其演变 C 正常 CSF中只有小 L.C和 M.C. 但在病理情况下 ,小 L.C可演化成转化型 L.C.L样 C和浆 C; M.C可演变成激活 M.C和巨噬 C. 这些演变后的 C均视为异常 C. (三 )异常 CSF C成分 1. 转化型 L.C, L样 C 2. 浆 C 3. 各种激活性单核吞噬 C 4. 多形核白 C 5. 红 C 肿瘤、各种细菌 （四） CSF C学的分类 .免疫活性 :均由 L.C衍生而来 ,包括 A.小 L.C:为正常人 CSF中的主要细胞 .无特 殊的病理意义 .占 C总数 75% B.转化型 L.C和 L样 C:提示局部的体液或 C介 导的免疫反应 . 临床意义 :病脑、 TBM、脑脓肿、 MS等 . C.浆 C- 亦名 Ab C.它来自外周血 L.C, 受 Ag刺激后转化而来 . 临床意义 :浆 C与 .转化型 L.C出现提示局部 Ag- Ab反应 .一个浆 C也有意义 . MS.病脑 .GBS.脑囊虫病 . * 在 MS患者 CSF C计数正常情况下出现浆 C则 有助于 MS的诊断 . 2.单核吞噬 C A.单核样 C-为正常人 CSF中的细胞 .占 30%, 当比例倒错 ,伴有病理性 C出现 ,则有意义 . B.激活性单核样 C-非特异性脑膜刺激 . C.巨噬 C-其特点为胞浆内含有各种噬物 .如 : 红 C吞噬 C.脂肪吞噬 C.含铁血黄素吞噬 C.白 C吞噬 C.多核巨 C. 3.多形核白 C: A.嗜中性粒 C-为病理性 ,与 CSF渗透力关 , 趋化因子起重要作用 . CNS各种感染 . B.嗜酸性粒 C-为病理性 ,多见于 CNS寄生 虫感染 . C.嗜碱性粒 C-参与 I型变态反应或 C导的免 疫反应 .如 EP大发作 . 4. CSF腔壁 C： CSF腔壁 C是由脑脊髓腔壁的 C 脱落 所致 ,正常和异常 CSF均偶见此类 C. A.脉络丛 C B.室管膜 C C.蛛网膜 C 临床意义 :见于气脑造影 ,小儿脑积水 . 5.CSF肿瘤 C 在 CSF脱落 C中 ,肿瘤 C最具有诊断价值 . CSF中肿瘤 C多为转移肿瘤 C. CSF中肿瘤 C一般分为四种类型 : 原发性肿瘤 C. 继发性肿瘤 C. 白血病 C- L瘤 C. 5.CSF肿瘤 C 肿瘤 C的异常特征 : (1).C本身的改变 : A.核的改变 : 核大 ,核浆比例失常核的染色质增多 . 核的形态和结构异常 . 核分裂的活跃 . B.胞浆的改变 :可有胞浆色素颗粒 C.整个 C的改变 :C大 .小不一 ,C形态不一等 , (2).C与 C间关系的改变 : A.排列不整 . B.C和 C核大小不均一是肿瘤重要特征 C.C常成丛集状排列 .是肿瘤的常见特征 6.污染 C 1.软骨 C 2.骨髓 C 上述两类 C是由于穿刺不当（损伤） 引起，一般无临床意义 . 凝固性 正常正常 静置静置 24h 不凝固、无薄膜形成不凝固、无薄膜形成 急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎 静置静置 1-2h 凝块沉淀物凝块沉淀物 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 静置静置 12-24h 表面有纤细薄膜表面有纤细薄膜 蛛网膜下腔阻塞时蛛网膜下腔阻塞时 黄色胶胨状黄色胶胨状 化学检测 1 蛋白质测定 蛋白定性试验（ Pandy试验） 0.25g/L 可呈弱阳性 原理：蛋白 + 碳酸 蛋白盐 混浊或 沉淀 定量试验 原理：蛋白 + 生物碱 混浊 浊度与蛋白量成正比 参考值： 200-00mg/L CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量 , CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的 0.5%.不 同部位 CSF蛋白含量也略有不同 ,不同年龄 CSF蛋白含量也有不同 . 不同部位 CSF蛋白含量 _ 部位 蛋白含量 (g/L) _ 脑室 0. 05-0.15 脑池 0. 1-.25 腰部脊髓蛛网膜下腔 0.15-0.45 _ 不同年龄 CSF蛋白含量 _ 年龄 蛋白含量 (g/L) _ 儿 童 0.1-0.2 成 人 0.2-0.4 老年人 0.3-0.45 _ 正常 CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白 ,而球 蛋白仅微量 (不超过 0.05 g/L),没有优球蛋 白和 f.pr原 . 混入血液时 CSF蛋白含量的计算 ,有损伤或 其它情况使血液 CSF时 . CSF蛋白含量随之 升高 ,掩盖了真正的 CSF蛋白含量 ,应减去血 液混入的蛋白含量 . 血液混入的蛋白含量的估计 _ 红 C数量 增加蛋白量 750-1000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L _ 蛋白质测定的临床意义：蛋白质测定的临床意义： 神经系统感染性疾病 颅内和蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔梗阻 颅内占位性病变 损伤性腰椎穿刺 脊液更新加快脊液更新加快 损伤或腰穿引起的脊液漏损伤或腰穿引起的脊液漏 颅内压增加颅内压增加 甲亢甲亢 增增 加加 见见 于于 减少见于减少见于 脑脊液几类蛋白质 白蛋白白蛋白 指示性蛋白指示性蛋白 2-Mg CNS感染（结脑、细菌）感染（结脑、细菌） 肿瘤肿瘤 (复发复发 )、 变性病（变性病（ HIV-痴呆）痴呆） 铁蛋白（铁蛋白（ Ft） CNS恶性肿瘤恶性肿瘤 CSF-tau蛋白蛋白 AD (早期早期 ) ApoE AD（早期）（早期） S-100蛋白蛋白 急性脑梗死、急性脑梗死、 MS、脑外伤、脑外伤 MBP MS、脑外伤、脑肿瘤、脑外伤、脑肿瘤、 急性脑血管病急性脑血管病 髓鞘碱性蛋白 （ MBP）髓鞘脱失 中枢髓鞘的主要蛋白质中枢髓鞘的主要蛋白质 中枢型中枢型 CNS 少突胶质细胞少突胶质细胞 周围型周围型 雪旺细胞雪旺细胞 临床意义临床意义 MS 急性脑血管病急性脑血管病 脑肿瘤脑肿瘤 病脑病脑 癫痫癫痫 其他其他 脑脊液蛋白电泳脑脊液蛋白电泳 前白蛋白增高前白蛋白增高 退行性变：舞蹈病，帕金森病退行性变：舞蹈病，帕金森病 前白蛋白减少前白蛋白减少 脑膜炎，脑肿瘤，脑萎缩脑膜炎，脑肿瘤，脑萎缩 白白 蛋蛋 白白 增增 高高 脑血管病：脑溢血，脑梗塞脑血管病：脑溢血，脑梗塞 a1球蛋白增高球蛋白增高 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 a2球蛋白增高球蛋白增高 脑肿瘤，转移癌，胶质瘤脑肿瘤，转移癌，胶质瘤 B 球蛋白增高球蛋白增高 退行性变，动脉硬化退行性变，动脉硬化 r 球蛋白球蛋白 增高增高 占位性病变占位性病变 免疫球蛋白测定 IgG增加增加 多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎多发性硬化，亚急性硬化性全脑炎 结核性脑膜炎，梅毒性脑膜炎结核性脑膜炎，梅毒性脑膜炎 IgA增加增加 各种脑膜炎、脑血管疾病各种脑膜炎、脑血管疾病 IgM出现出现 近期中枢神经系统有感染，近期中枢神经系统有感染， 脑肿瘤，多发性硬化脑肿瘤，多发性硬化 P2蛋白及抗体 周围神经的髓鞘中含有 P0、 P1、 P2 、 X、 Y 等蛋白成分。 P1为中枢和周围神经系统所共有。 P2分子量较小为周围神经所特有。 在 AIDP和 CIDP患者的脑脊液中检测到 P2蛋 白抗体，并发现其水平与其病情相关，可 用于临床诊断、病情和疗效观察 。 OB 克隆 (clone)指一个无性细胞株。 寡克隆 (oligoclone):两个或多个细胞克隆活化造成不连 续 IgG带群。 寡克隆区带 (al bands, OB)是一电泳用语，是检测鞘内 Ig 合成的又一重要方法。 测定方法及要点： IEF银染； CSF与血同时电泳，蛋白量 标化。 意义： OB是 MS诊断的重要参考指标，但是 OB的存在并非 MS 病人所特有，在其它神经系统疾病中也可出现。 抗水通道蛋白 4抗体 AQP4是脑中重要的水通道蛋白，参与脑组 织与血液、脑组织与 CSF间的水转运和渗透 压调节。在 CNS， AQP4主要存在于构成血 一脑脊液屏障 (BCB)的星形胶质细胞终足上 ，是星形胶质细胞质膜内在蛋白质。 AQP4 大量存在于视神经和脊髓，同时也遍及脑 的各个部分。 血管周围的胶质细胞突起是水分子流动的 主要部位。 AQP4通道可使水分子跨细胞膜 移动，生理条件下 AQP4参与 CSF的形成和 吸收，参与 BCB对水分子的转运调节，并调 节细胞外间隙钾离子浓度；病理条件下， AQP4的表达发生变化，参与各种原因引起 的脑水肿。 NMO没有鞘内合成 AQP4抗体。这与 MS明显 不同， MS有免疫球蛋白鞘内合成，例如可 出现寡克隆带阳性和 IgG指数增高。抗 AQP4抗体产生在外周淋巴组织。由于 BCB 的作用，抗体进入脑内血管外间隙是有限 的。 在患 NMO时 BCB经常被破坏，抗 AQP4抗体可 通过 BCB进入 CNS，结合在星形胶质细胞足 突上的 AQP4胞外域。抗原抗体与补体、免 疫细胞结合导致 AQP4丧失。 研究显示 NMO和 NMO高危综合征本质上是抗 AQP4抗体相关疾病。 AQP4抗体滴度在分析疗效方面也很有益。应 用大剂量甲基氢化泼尼松治疗能使抗体滴 度降低，患者出现复发时抗体滴度可再度 升高。 免疫抑制剂使抗体滴度保持在低水平有助于 减轻疾病损害。 也有统计数字显示抗 AQP4抗体阳性提示更高 的复发率，这与患者的视神经、脊髓症状 无关。 14-3-3蛋白 14- 3- 3是一类序列高度保守的蛋白家族 , 为典型的浆酸 性蛋白。 14- 3 - 3蛋白主要分布在神经细胞内 , 约占可 溶性蛋白的 1%14- 3- 3蛋白是一组多功能蛋白 , 参与了多 种生物学过程的调控 , 包括神经元的改变 , 控制细胞的生 长和循环 , 参与细胞信号传递或作为第 2信使其发挥生物 功能 , 并参与磷酸化 , 细胞转运和有丝分裂。 有文献报道 , 在 sCJD中 , 由于脑细胞急性损伤而释放出大 量 14 - 3 - 3蛋白 , 因而 CSF中 14 - 3 - 3 蛋白对 sC JD 的检测具有重要意义。在急性神经元缺失或损害如脑卒中 、病毒性脑炎、缺氧性脑损伤、硬膜下血肿、急性脑梗死 及多发性梗死引起痴呆、颅内转移瘤 , 常出现阳性结果 , 但根据临床表现可做鉴别诊断。 总 tau蛋白 ( T- tau) Tau蛋白是一种微管相关蛋白 , 具有促进微管蛋白聚集成 微管和维持微管结构的功能 , 并与细胞有丝分裂、细胞内 物质转运等多种功能有关。正常情况下 tau蛋白广泛存在 于神经元内。 Tau蛋白可以分泌到 CSF中 , 因此 , CSF中 tau 蛋白浓度的变化可能会反映神经元的退化和损害。 两类疾病能使 tau蛋白含量增加 神经系统的急性炎症 , 神经元或轴索的变性疾病。 sCJD 引起神经元损害 , 使 tau蛋白释放入 CSF中的量 增多 ; 也可能与 CJD引起脑组织的空泡状态有关。单纯依 据临床症状来鉴别 AD与 CJD很困难 , 但 CJD病程的显著缩短 及严重的神经元变性都可以通过 CSF中 tau蛋白显著增加反 映出来。 S- 100蛋白 S- 100蛋白是一种酸性钙结合蛋白 , 可溶解在 pH 7.0的饱 和硫酸铵溶液中 , 故命名为 S-100 蛋白。 76例确诊或疑似 CJD患者脑脊液中 S- 100蛋白的含量 , 中 位数为 25 ng /mL, 明显高于对照组 (中位数为 4 ng /mL), 当临界值为 8 ng /mL时 , 其敏感性为 84.2%, 特异性为 90. 6% n抗 Yo:抗 Purkinje 细胞抗体 (APCA) n抗 Hu：抗神经元核抗体 (ANNA) n正常情况下血和脑脊液中一般无抗神经元抗体，在无 神经系统表现的肿瘤患者抗体滴度较低，而在伴有副肿 瘤综合征的肿瘤患者抗体滴度较高。 n80%以上的抗 Hu抗体阳性患者有小细胞肺癌。 n90%的抗 Yo抗体阳性患者有妇科肿瘤，通常为卵巢癌或 乳腺癌。 nP/Q-型 VGCC抗体阳性率在重症肌无力病人 5，而 Lambert-Eaton肌无力样综合征则高达 95%，这有助于二 者的鉴别。 自身抗体 自身抗体与疾病 抗体名称 肿 瘤 类 型 靶 组织 或 细 胞 疾病 Hu 小 细 胞肺癌 神 经 元核 感 觉 性神 经 病、 脑 脊髓神 经 病 Yo 妇 科 肿 瘤 Purk