高血压ppt课件

高血压防治指南与基础知识高血压防治指南与基础知识 病例病例 男性，男性， 56岁，有吸烟史岁，有吸烟史 20年年 发现血压高二年，现测血压发现血压高二年，现测血压 164/94mmHg 患者问：患者问： 1 我要注意些什么我要注意些什么 2 我病重吗我病重吗 3 我要吃药吗我要吃药吗 权威指南权威指南 2006年 NICE/BHS 指南 2003 JNC7 指南 2003年 WHO/ISH 指南 2003 ESH 指南 2007年年 6月月 ESH/ESC 发布新的动脉高血压发布新的动脉高血压 治疗指南治疗指南 NE W 4 翘首期待 JNC8高血压指南的公布！ 国家 /地区 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 USA EU UK China Japan South Korea Taiwan Canada Worldwide Update due in next 2 years 一直等待 JNC8高血压指南 JNC7 NICE ESH/ESC JNC8 一直等待 JNC8高血压指南 ISHIB CHEP ADAKDIGO 中国高血 压 流行病学 变 化 趋势 患病率 (%) 按 2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有 2亿 (现有 3亿）高血压患者， 1/5的成人患有 高血压 1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南 我国 2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查 n=950356 15岁 n=272023 18岁 我国 15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化 知晓率 治疗率 控制率 近 20年来，我国高血压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 我国高血 压 控制率落后于 发 达国家 Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451. 血压控制率（ %） 高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素 JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 20 20 6 7 3 39 9 34 4 5 54 411 35 13 44 24 0 10 20 30 40 50 60 70 (%) CHD 缺血性卒中 出血性卒中 CVD 高血压 吸烟 高 TC 低 HDL 糖尿病 肥胖 我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study， CMCS) 结果 纳入 30121名年龄 35-64岁的受试者 何谓高血压 高血压是血管综合症 是不断进展的血管综合症 血压不是恒值， 24小时都在变化 高血 压 患者的 24小 时 血 压变 化模式 中午 3PM 6PM 9PM 午夜 3AM 6AM 9AM 0 30 60 90 120 150 180 210 240 诊室血压 清晨 血压夜间血压杓型日间血压 自测血压 Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74 在 24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血 压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平 24小时内血压是之变化 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187. 分分 类类 收收 缩压缩压 舒舒 张压张压 理想 130/80mmHg 白天 135/85mmHg 夜 间 125/75mmHg 24小 时 130/80mmHg 白天 135/85mmHg 夜 间 120/70mmHg 夜 间 血 压 相关定 义 夜 间 血 压 下降百分率： (白天平均 值 夜 间 平均 值 )/白天平均 值 ,收 缩压 与舒 张压 不一 致 时 ，以收 缩压为 准。 杓型血 压 ：夜 间 血 压 下降百分率 10-20% 。 非杓型血 压 ：夜 间 血 压 下降百分率 20% 。 晨峰血 压 起床后 2h内的收 缩压 平均 值 夜 间 睡眠 时 的收 缩压 最低 值 (包括最低 值 在内 1h的平 均 值 )， 35mmHg为 晨峰血 压 增高。更加重视动态血压监测 自测血压自测血压 可以提供以下资料 : 1. 对降压药物的反应 2. 提高治疗依从性 3. 评价白大衣高血压 在家自测血压 135/85 mm Hg，应考虑为高血压 家中的血压计应定期校准 高血压发病的危险因素 不可改变 的危险因素 可改变 的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 高血压防治基层实用规范 高危高危 /极高危患者的定义极高危患者的定义 收缩压收缩压 180mmHg 和和 /或或 舒张压舒张压 110mmHg 收缩压收缩压 160mmHg 伴低舒张压伴低舒张压 ( 70 mmHg) 糖尿病糖尿病 代谢综合征代谢综合征 3 个心血管危险因素个心血管危险因素 伴伴 1个或多个亚临床的器官损害个或多个亚临床的器官损害 : 心电图心电图 (尤其是心肌劳损尤其是心肌劳损 )或超声心动图或超声心动图 (尤其是向心性尤其是向心性 )提示左提示左 心室肥厚心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加 血清肌酐血清肌酐 中度提高中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或 蛋白尿蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾病确诊的心血管或肾脏疾病 影响预后的因素影响预后的因素 危险因子危险因子 收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平 脉压水平（在老年人中）脉压水平（在老年人中） 年龄（男性年龄（男性 55 岁；女性岁；女性 65 岁）岁） 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 总胆固醇总胆固醇 5.0 mmol/L（ 190mg/dl）或；）或； LDL-C 3.0 mmol/L （ 115 mg/dl）或；）或； HDL-C： M 1.7mmol/L（ 150mg/dl） 空腹血糖空腹血糖 5.66.9 mmol/L（ 102125 mg/dl） 糖耐量试验异常糖耐量试验异常 腹型肥胖（腰围腹型肥胖（腰围 男性男性 102 cm ,女性女性 88 cm) 早发心血管病家族史（男性年龄早发心血管病家族史（男性年龄 11.0 mmol/L（ 198 mg/dl） 亚临床器官损害亚临床器官损害 心电图提示左心室肥厚（心电图提示左心室肥厚（ sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms 超声心动图提示左心室肥厚超声心动图提示左心室肥厚 （ LVMI M 125g/m2, W110g/m2） 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚 (IMT 0.9mm) 或斑块或斑块 颈动脉颈动脉 -股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s 踝肱指数踝肱指数 133,女性女性 124 mmol/L）；蛋白尿（）；蛋白尿（ 300mg/24h） 外周动脉疾病外周动脉疾病 晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿 注意：在腹型肥胖患者中，同时出现 5个危险因子中的 3 个，异常的空腹血糖， BP130/85 mmHg，低 HDL-胆固 醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合 征。 IMT: 内膜中层厚度 ; *Cockroft Gault 公式 ; MDRD 公式 ; 对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁 /半 径比 0.42 注意区别高血压的危险因素与心血管危险因注意区别高血压的危险因素与心血管危险因 素的区别素的区别 JNC7的按危险分层，量化地估计预后 其他危险因素和病史 1级 SBP140159或 DBP9099 2级 SBP160179或 DBP100109 3级 SBP=180或 DBP=110 1 无其他危险因素 2 1-2危险因素 3 =3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 4 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 高血 压 患者心血管 风险 分 层 其他危 险 因素和病史 血 压 (mmHg) 1级 高血 压 SBP 140-159 或 DBP 90-99 2级 高血 压 SBP 160-179 或 DBP 100-109 3级 高血 压 SBP 180 或 DBP 110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危 险 因素 中危 中危 很高危 3个其他危 险 因素 ， 或靶器官 损 害 高危 高危 很高危 临 床并 发 症或 合并 糖尿病 很高危 很高危 很高危 中国高血压防治指南 2010修订版 将合并糖尿病患者划为很高危人群 降压治疗的绝对疗效（较小降压 10/5mmHg 及较大降压 20/10mmHg资料） 病人危险分层 绝对危险 治疗的绝对效益 （ 10年间的 CVD事件） （每治疗 1000病人一年防止 的 CVD事件） 10/5mmHg 20/10mmHg 低危病人 30% 10 17 2014 JNC 8 更新要点 降压靶目标值 启动降压治疗界值 采用何种降压药物 进行起始治疗 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 指南更新要点一 In adults with hypertension , does initiating antihypertensive pharmacologic therapy at specific BP thresholds improve health outcomes? -When to initiate drug treatment? 成人高血压患者， 在某一特定血压值启动 降压治疗是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗 ? Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 何时启动降压治疗 启动降压治疗时机 对于 60岁的高血压患者，收缩压 150mmHg和 /或舒张压 90mmHg即可 启动药物降压治疗 ； 对于年龄 60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压 140mmHg和 /或舒张 压 90mmHg即可 启动药物降压治 疗 ； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 推荐建议 对于 60岁的患者收缩压（ SBP）控制在 140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无 需停药将他们的血压调整至接近 150mmHg，能够 改善患者的健康状况是目标。（专家观点） JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC8第一次回答了起动降压治疗的界值问题 JNC7定义了高血压 JNC8定义了降压治疗界值 Hypertension 2003;42;1206-1252; JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 指南更新要点二 In adults with hypertension, does treatment with antihypertensive pharmacologic therapy to a specified BP goal lead to improvements in health outcomes? -How low should you go? 成人患者， 降压药治疗至某一特定的血压 水平是否能改善临床预后？ -血压治疗目标值 Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH 2012 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 血压治疗目标值指南推荐 血压目标值推荐 对于 60岁的高血压患者，降压 靶目标值是收缩压 150mmHg 和舒张压 90mmHg； 60岁的高血压患者的降压靶 目标值收缩压 140mmHg和舒 张压 90mmHg； JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 JNC8与 JNC7相比 放宽降压目标值，简 化的降压靶目标值易于临床操作 从整体高血压患者群体而言 在血压降低的同时带来心脑获益 对大于 60岁的患者的血压目标值 定收缩压为 150/90 mmHg； 对小于 60岁者 无论有没有 糖尿病和慢性肾病患者，降压目 标值为 140/90 mmHg。 目标血压 140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 130/80mmHg。 JNC 7 JNC 8 Hypertension 2003;42;1206-1252; JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 指南更新要点三 In adults with hypertension, do various antihypertensive drugs or drug classes differ in comparative benefits and harms on specific health outcomes? -How do you get there? 对成人高血压患者，不同的降压药或药物 种类在改善特定临床预后方面是否有差异 ？ -高血压治疗起始用药 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 高血压起始用药指南推荐 高血压起始用药推荐 对于非黑人的高血压群体（包 括合并糖尿病的高血压患者） ，指南推荐起始用药包括 ACEI 类药物、 ARB类药物、钙通道 阻滞剂 (CCB)、以及噻嗪类利尿 剂； 对于黑人高血压群体（包括合 并糖尿病的高血压患者），推 荐起始用药为钙通道阻滞剂 (CCB)或噻嗪类利尿剂。 5类减为 4类 ， 类退出一 线 JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 降压药物绝对和可能的禁忌症降压药物绝对和可能的禁忌症 绝对绝对 禁忌症禁忌症 可能的禁忌症可能的禁忌症 噻嗪类噻嗪类 利尿利尿 剂剂 痛痛 风风 代代 谢综谢综 合征、糖耐量异常、合征、糖耐量异常、妊娠妊娠 受体受体 阻滞阻滞 剂剂 哮喘哮喘 房室房室 传导传导 阻滞（阻滞（ 2或或 3度度 ） 外周外周 动动 脉疾病、代脉疾病、代 谢综谢综 合征合征 、 糖耐量异常、慢性阻塞性肺病糖耐量异常、慢性阻塞性肺病 、 运运 动员动员 或或 经经 常常 锻炼锻炼 的患者的患者 钙钙 拮抗拮抗 剂剂 （双（双 氢氢 吡吡 啶类啶类 ） 快速性心律失