神经系统疾病病人常见症状体征的护理医学

内科护理 内科护理内科护理 （第（第 3版）版） 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理 第九章第九章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理 神经系统疾病病人常见症神经系统疾病病人常见症 状体征的护理状体征的护理 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 学习目标 掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要 点和主要护理措施 熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护理 诊断 /问题。 了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目 标和护理评价。 重点 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 v身体状况评估、护理措施 难点 v护理评估、常见护理诊断 /问题、护理措施 主 要 内 容 神经系统解剖生理及功能 神经系统疾病特点 神经系统疾病常见症状及体征 解剖生理及功能 神经系统 中枢神经系统 周围神经系统 脑 脊髓 脑神经 脊神经 分析 综合 接收信 息传递 冲动 n 病因： n 感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免 疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障 碍等。 n 特点： n 病情复杂 并发症多 n 死亡率高 致残率高 疾疾 病病 特特 点点 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 学习内容 头 痛 一 二 意 识 障碍 三 五 言 语 障碍 感 觉 障碍 运 动 障碍 三 四 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 头痛头痛 护 理 评 估 护 理 诊 断 / 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 定 义 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛 n 颅内疾病 感染、血管病变、占 位及外伤 n 头颅邻近器官或组织疾病 五官、 颈椎、颈肌病 n 全身性疾病 发热、高血压、缺氧 、中毒及尿毒症 n 其他 神经症及癔症 (一）健康史 【 护 理 评 估 】 n 头痛部位、性质与程度 n 头痛规律 突发剧烈头痛 晨间加剧且进行性加重 规律的晨间头痛 长时间阅读后头痛 周期性反复发作 病程长、波动性与易变性明显 n 伴随症状 伴喷射状呕吐 伴高热 伴眩晕 伴脑膜刺激征 伴癫痫发作 （二）身体状况 n 慢性头痛的病人可出现焦虑、恐惧、或抑郁 等心理 （三）心理 -社会状况 脑脊液检查、 CT或 MRI检查、脑血管造影等，有助于病 因诊断 （四）辅助检查 【 常 见护 理 诊 断 /问题 】 疼痛： 头 痛 与 颅 内外血管舒 缩 功能障碍或 脑 部器 质 性病 变 等有关 【 护 理目 标 】 病人 头 痛 发 作的次数减少或程度减 轻 护理措施 n 1一般护理 n 保持环境安静、舒适、光线柔和。 n 非器质性头痛 病人增加休息和睡眠时间。 n 器质性头痛 病人应绝对卧床休息，减少头部活 动。 n 颅内高压 病人床头可抬高 15 30， 呕吐时头 偏向一侧 ，以防误吸呕吐物而窒息。 n 护理措施 n 2病情观察 n 观察头痛的部位、性质、持续时间、频率 、程度及伴随症状，注意观察病人意识、瞳 孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告 医师并协助处理。 护理措施 n 3减轻疼痛 n 做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引 导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、指 压止痛等方法。 护理措施 n 4心理护理 n 应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解 除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树 立信心，积极配合治疗。 n 对非器质性病变引起的头痛，予以心理安 慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。 n 护理评价 n 病人头痛是否减轻或缓解。 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 意识障碍意识障碍 护 理 评 估 护 理 诊 断 / 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 定 义 意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应 的一种精神状态。 n 颅内疾病 n 全身感染性疾病 n 心血管疾病 n 代谢性疾病 n 中毒性疾病 （一）健康史 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 意识障碍意识障碍 【 护 理 评 估 】 n 以觉醒度改变为主 嗜睡、昏睡、浅昏迷 、中昏迷及深昏迷 n 以意识内容改变为主 意识模糊和谵妄状 态 n 特殊类型 去皮质综合征、无动性缄默症 、植物状态 （二）身体状况 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 意识障碍意识障碍 （三）辅助检查 脑电图检查可明确脑功能状况，血常规、血糖、血脂、电 解质及头颅 CT和 MRI检查可明确病因 【 常 见护 理 诊 断 /问题 】 有受 伤 的危 险 与 脑组织 受 损导 致的意 识 障碍有关 【 护 理目 标 】 病人无 误 吸、窒息、 压疮 、感染及 营 养失 调发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 意识障碍意识障碍 护理措施 n 1一般护理 n 平卧头侧位或侧卧位； n 高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质； n 每 2 3h为病人翻身 1次，防止压疮发生； n 预防尿路感染； n 注意口腔卫生； n 谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束 ，防止坠床、自伤及伤人。 昏迷病人口腔护理 （二）病情观察 n 生命体征、瞳孔大小和对光反射、意 识障碍程度 n 恶心、呕吐以及呕吐物的性状和量 n 有无消化道出血、脑疝、呼吸道及泌 尿系感染 （三）保持呼吸道通畅 n 取平卧头侧位或侧卧位 n 清除口鼻分泌物，及时吸痰 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 意识障碍意识障碍 【 护 理 评 价 】 病人有无 误 吸、窒息、 压疮 、感染及 营 养失 调发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 意识障碍意识障碍 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 言语障碍言语障碍 护 理 评 估 护 理 诊 断 / 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 n 病人年龄、职业、文化程度、出生地 、生长地，发病前言语能力，有无注意力、记 忆力和计算力障碍 n 大脑皮质语言功能区受损 n 与发音有关的神经或肌肉受损 （一）健康史 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 言语障碍言语障碍 【 护 理 评 估 】 n 失语症 表现为自发谈话、听理 解、复述、命名、阅读和书写等能力的残缺 或丧失，常见类型有： Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 命名性失语 完全性失语 n 构音障碍 损伤部位不同，产生 不同特点的构音障碍，主要表现为发声困难 、发音不清，或声音、音调及语速异常，严 重者不能发音 （二）身体状况 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 言语障碍言语障碍 n 可表现为焦虑、情绪低落 、精神抑郁 （三）心理 -社会状况 头部 CT或 MRI、肌电图等 （四）辅助检查 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 言语障碍言语障碍 【 常 见护 理 诊 断 /问题 】 语 言沟通障碍 与大 脑 皮 质语 言功能区或 发 音器官的 神 经 肌肉受 损 有关 【 护 理目 标 】 病人能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能配 合 语 言 训练 ， 语 言功能逐 渐 恢复 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 言语障碍言语障碍 （三）言语功能康复训练 n 失语症：听理解训练，语言表达训 练和书写训练 n 构音障碍：呼吸训练、发音器官的 肌群运动训练、发音训练 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 言语障碍言语障碍 【 护 理措施 】 （一）心理 护 理 （二）有效沟通 【 护 理 评 价 】 病人是否能采取有效的沟通方式表达自己的需求 是否能配合 语 言 训练 ， 语 言功能是否逐 渐 恢复 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 言语障碍言语障碍 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 感觉障碍感觉障碍 护 理 评 估 护 理 诊 断 / 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 定 义 n 感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛 、温度、触、压、位置、振动等）无感知、 感知减退或异常的一组综合征 。 n 常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感 觉减退和消失。 分 类 n 感觉分为： n 1. 内脏感觉 n 2. 特殊感觉（视、听、嗅和味觉） n 3. 一般感觉： n 浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉） n 深感觉（运动觉、位置觉和振动觉） n 复合感觉（实体感觉、图形觉和两点辨别觉等） n n 神经系统的感染、血管病变 n 药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤， 以及全身代谢障碍性疾病 n 情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不 合作、意识不清及暗示等 （一）健康史 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 感觉障碍感觉障碍 【 护 理 评 估 】 护理评估 身体状况 n 1感觉障碍的临床表现 n （ 1）抑制性症状 :分为完全性感觉缺失和 分离性感觉障碍。 n （ 2）刺激性症状 : n 感觉过敏 n 感觉倒错 n 感觉过度 n 感觉异常 护理评估 身体状况 n 2感觉障碍的类型及临床特点 受损部位 感觉障碍特点 多发性末梢神经损害 手套、袜套型分布感觉障碍 脊髓横贯性损害 受损平面以下全部感觉丧失伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍 内囊损害 对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲 大脑皮质感觉区病变 对侧单肢感觉障碍 n 出现烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑、恐惧 情绪 （二）心理 -社会状况 脑脊液检查、诱发电位、头颅 CT或 MRI等检查 （三）辅助检查 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 感觉障碍感觉障碍 【 常 见护 理 诊 断 /问题 】 感知 觉 紊乱 与 脑 、脊髓病 变 与周 围 神 经 受 损 有关 【 护 理目 标 】 病人能适 应 感 觉 障碍的状 态 ，感 觉 障碍减 轻 或消除 ，无 损伤发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 感觉障碍感觉障碍 护理措施 n 1一般护理 n 保暖防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和 防重压。 n 避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或 冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜 超过 50 ，防止烫伤。 n 对下肢有深感觉障碍的病人，避免夜 间独自行走，以防跌伤。 护理措施 n 2知觉训练 n 每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激 触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激 感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢 复痛觉等。 n 解释各种刺激的感觉体验，指导病人 用视觉弥补感觉的不足。 n 同时进行肢体的被动运动训练，做按 摩、理疗和针灸等。 四肢瘫痪者针灸治疗 护理措施 n 3心理护理 n 加强与病人沟通，耐心听取病人对感 觉异常的叙述，并进行必要的解释，消除 病人的焦虑及烦躁的情绪，积极配合治疗 。 护理评价 n 病人的感觉障碍是否减轻或消失 ，是否有损伤发生。 【 护 理 评 价 】 病人的感 觉 障碍是否减 轻 或消失，是否有 损伤发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 感觉障碍感觉障碍 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 护 理 评 估 护 理 诊 断 / 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价 定 义 n 运动障碍是指因神经系统执行运动功能的 部分发生病变而引起的异常。 n 可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失 调等。 n 脑部急慢性感染、脑外伤、脑血管病 变、脑肿瘤、脑先天畸形或神经脱髓鞘等 n 药物或毒物中毒史 （一）健康史 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 【 护 理 评 估 】 （二）身体状况 瘫痪 是肢体因肌力下降或丧失而导致的运动障碍 瘫痪的性质：按病变部位分为上运动神经元瘫痪和下 运动神经元瘫痪，二者的比较如下表 临床检查 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主（单瘫、偏瘫等） 肌群为主 肌张力 增高 减低 腱反射 增强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或轻度失用性萎缩 明显 肌束颤动 无 有 皮肤营养障碍 多数无障碍 常有 肌电图 神经传导正常无失神经电位 神经传导异常有失神经电位 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 护理评估 身体状况（ 2）瘫痪的类型 病变部位 瘫痪类型 某一神经根支配区或某些肌群无力 局限性瘫 大脑半球、脊髓前角细胞病变 单瘫 一侧大脑半球病变 偏瘫 中脑、脑桥病变 交叉瘫 脊髓横贯性损害 截瘫 高颈段脊髓病变 四肢瘫 瘫痪的类型： 瘫痪的程度： 常用肌力测定判断瘫痪的程度， 可分为 6级见下表 （二）身体状况 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 分 级 临 床 表 现 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪） 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作 2级 肢体仅能做水平运动，不能克服地心引力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能作抗阻力动作，未达到正常 5级 肌力正常 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 n 不随意运动 指病人在意识清醒 的情况下，出现不受主观控制的、无目的的 异常运动。 n 共济失调 指由小脑、前庭及本 体感觉功能障碍导致的运动笨拙和不协调， 引起机体平衡、姿势和步态异常 （二）身体状况 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 震颤 机体维持平衡及调节不良 n 易产生急躁、焦虑、抑郁、烦恼、自卑及悲 观等心理 （三）心理 -社会状况 头颅 CT或 MRI、肌电图、血液生化及神经肌肉活检 （四）辅助检查 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 【 常 见护 理 诊 断 /问题 】 躯体活 动 障碍 与 脑 、脊髓及神 经 肌肉受 损 、肢体 瘫 痪 或 协调 能力异常有关 有失用 综 合征的危 险 与肢体 瘫痪 、 长 期卧床或体位 不当、异常运 动 模式有关 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 【 护 理目 标 】 病人适 应 运 动 障碍的状 态 ，配合和 坚 持康复 训练 ，能配合运 动训练 ，日常生活活 动 能力逐步增 强 无 压疮 、感染、肢体失用性萎 缩 和关 节挛缩 畸形 等 发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 【 护 理措施 】 v生活护理 v安全护理 v运动训练的护理 v心理护理 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 （一）躯体活动障碍 （二）有失用综合征的危险 v保持瘫痪肢体功能位 v重视患侧刺激 v早期床上训练 v恢复期运动训练 v综合康复 （一）躯体活动障碍 n 生活护理 n 安全护理 n 运动训练的护理 急性期以局部按摩和被动运动为 主 从健侧到患侧、从肢体近端到 上肢伸展，下肢屈伸 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 运动障碍运动障碍 帮瘫痪病人翻身、按摩 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征