眩晕（医学ppt）

眩 晕 晕眩 : 是人体对空间关系的定向或平衡 感觉障碍 ,是一种自身或外景运动错觉或幻 觉。发作时多数病人感觉周围事物在旋转 、少数病人出现视物摇摆。眩晕是一种常 见症状，常伴有平衡失调、站立不稳、眼 球震颤、指物偏斜、耳鸣及听力下降等； 并伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉 搏及血压改变等。 发病机制 人体平衡与定向功能有赖于视觉、本体觉及前 庭系统的协同作用来完成，以前庭系统对躯体姿 势平衡的维持最为重要。 前庭系统 内耳迷路末梢感受器 前庭神经 脑干中的前庭诸核 小脑蚓部 内侧纵束 前庭皮质代表区 病因 一、前晕庭系统性眩 周围性 耳源性：外耳及中耳病变，如外耳道耵聍；内耳病变 神经源性：听神经瘤，脑桥小脑角肿瘤 中 枢 性 中枢性 脑干病变：脑干血管病变，脑干肿瘤，脑干炎 小脑病变：小脑蚓部肿瘤，小脑脓肿 大脑病变：颞叶肿瘤，颞叶癫痫 n 二、非前庭系统性眩晕 1 眼性眩晕：眼外肌麻痹，屈光不正 2 心血管疾病：高血压、低血压病、心律不齐 3 全身中毒性、代谢性疾病：糖尿病、过度换气 4 各种原因的贫血 5 其他：颈椎病、精神性头晕、神经官能症 诊断方法 一、病史询问 1、 真性或假性眩晕：眩晕的特点为感觉周围 事物或自身旋转为真性眩晕。假性眩晕仅表现为头 昏、头重等不适感。 2、 周围性或中枢性眩晕：前庭周围性眩晕症 状较重，持续时间较短，常伴有耳鸣、听力减退和 明显的恶心呕吐等自主神经症状。前庭中枢性眩晕 大多症状较轻，持续时间较长，一般不伴有自主神 经症状，无耳鸣、耳聋等耳蜗症状，多数病人有高 血压、冠心病和颈椎病的病史。 3、 位置性或颈性眩晕：病人起卧时，在头和 躯干活动相一致时出现的眩晕为位置性眩 晕；当躯干不动而头转动或后仰时出现的 眩晕为颈性眩晕。 4、 单次发作或反复发作性眩晕：单次眩晕发 作常见于前庭神经元炎，患者常有感冒病 史，眩晕持续时间较长。反复发作者常见 于美尼尔氏综合症、偏头痛。 n 二、体格检查 1 神经系统检查： 注意有无眼球震颤、震颤的方向、性质和持续 时间，自发性和诱发性。伴有眼球震颤者，多考 虑前庭、迷路 、小脑的病变。检查眼底有无视神 经乳头水肿以便了解是否为颅内占位性病变。如 有听力减退或消失，则需确定为是神经性或传导 性的，迷路病变及听神经病变常伴有听力丧失。 注意有无共济失调，有共济失调者，多为小脑脑 干的病变。 2 耳科检查： 外耳道有无耵聍、鼓膜有无穿孔、有无 中耳炎等，可进行电测听、瘘管试验。 3 前庭功能试验 ： 包括变温试验、旋转试验、位置试验（即 病人坐位，头偏向一侧，保持偏侧头位使 身体快速向下卧倒至平卧位，但头部后仰 30 度）、直流电试验，必要时做眼球震颤电 图。 4 内科检查： 应特别注意血压、心脏等情况。 三、 辅助检查 怀疑听神经瘤者应摄内耳道平片 ； 颈性眩晕可 摄颈椎平片 ； 脑电图对眩晕性癫痫诊断有帮助 ； 脑 脊液检查对颅内感染性疾病的确定尤为重要 ； 考虑 颅内占位性病变、脑血管病变等可选择做头颅 CT 或 MRI。 任何不能用周围前庭病变解释的位置性 眩晕和眼震均应考虑中枢性病变，应建议做后颅凹 的 MRI检查 。 脑干听觉诱发电位对协助定位诊断 前庭神经病变有一定帮助 。 头昏者应做贫血、低血 糖、内分泌紊乱等相关化验检查 。 鉴别诊断 一 . 前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别 前庭周 围 性眩 晕 前庭中枢性眩 晕 眩 晕 性 质 多 为 旋 转 性，左右 摇 晃的运 动错觉 为 旋 转 性，或 为 固定物体 向一 侧 运 动 的感 觉 眩 晕 持 续时间 呈 发 作性， 时间较 短 呈持 续 性， 时间较长 眩 晕 程度 多 较 重 多 较轻 眼球震 颤 与眩 晕 程度 一致 可不一致 闭 目 难 立征 向眼球震 颤 的慢相 侧 方向不定 听 觉 障碍 常有耳 鸣 与耳 聋 不明 显 前庭功能 试验 无反 应 或反 应 减弱 可呈正常反 应 迷走神 经兴奋试验 常有 恶 心、呕吐 不明 显 中枢神 经 系 统 症状和体 征 无 常有 脑 干 损 害症状，也可有昏 厥、惊厥等 n 二 . 不同疾病引起眩晕的鉴别诊断 1. 良性发作性位置性眩晕 该病是起眩晕的最常见疾病，可分为三种类型 ，即后半规管性、水平性和前半规管性，绝大多数 属于后半规管性良性发作性位置性眩晕，约占 80 以上。 2. 美尼尔氏综合症 其特点是反复发作的眩晕，伴有恶心、呕吐 、耳鸣，随病变进展了逐渐发生耳聋，该病约占 5.9 3. 迷路炎 迷路炎是急性或慢性中耳炎的常见并发症， 多因中耳化脓性炎症直接破坏迷路的骨壁引起。临 床上中耳炎患者出现阵发性眩晕并伴恶心、呕吐时 提示合并迷路炎的可能。 4. 药物中毒性眩晕： 例如氨基糖甙类抗生素通过对前庭毛细胞的不 可逆损伤而产生耳毒性；硫酸链霉素对内耳前庭毒 性较大，易引起眩晕，常在用药治疗几星期后出现 病人出现摆动幻觉、运动失调和轻度眩晕。 5. 晕动病： 即晕车、晕船。由于坐车、坐船时，内耳的 迷路受机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。主 要表现眩晕、恶心、呕吐，常伴面色苍白、出冷 汗、全身无力等。 6. 迷路卒中 ： 为突然发作的严重眩晕、恶心、呕吐，并伴 有耳鸣或听力丧失。 7. 前庭神经元炎： 临床特征为急性起病的单次重症眩晕发作，伴 有恶心、呕吐、不能活动，但无耳鸣和耳聋。躯 体易向病灶侧倾倒，并有对侧眼球震颤，听力检 查正常。 8 . 椎 -基底动脉缺血： 眩晕为椎 -基底动脉缺血性发作及其供血区脑干 梗死的突出症状， 50岁以上有高血压及动脉硬化 的病人突然出现眩晕，应考虑本病。眩晕为旋转 性、摆动性，有站立不稳、行走有漂浮不稳感， 常伴有脑干受损的其他症状，如复视、平衡障碍 、共济失调及麻木等。 9. 脑干肿瘤： 眩晕呈持续性，可因头部转动而加重， 有明显的眼球震颤及肢体的共济失调，根据 临床表现及头颅 CT or MRI可诊断。 10. 多发性硬化 : 约 40的病人有眩晕 ,其中部分为首发症 状 ,是一种逐渐加重的、旋转性眩晕。眩晕的 程度一般较轻，但眼球震颤多见而且明显， 多为水平性或垂直性。可伴有恶心、呕吐， 耳鸣及耳聋少见。头颅 CT or MRI 脑脊液中 r-球蛋白增高， IgG指数异常均有助于诊断。 11. 颈性眩晕 ： 颈部突然活动时，特别是向一侧转动或头上仰时 发生的眩晕称之。诊断主要主要依据老年人在转颈或 仰头时突然出现眩晕，以及 TCD 检查结果。 12. 颅脑外伤性眩晕： 外伤后眩晕可由于损及内耳、前庭神经、前庭神 经及其中枢联结引起。其主要表现为头昏，常自诉其 本身或周围环境有运动，同时感觉不稳，转动或向上 看时加重。 13 其他： 如高空眩晕症，因空间失定向而引起短崭的眩晕 感，伴有恶心、摇晃，常发生高空作业事故。 n 治疗原则 ： 1. 一般治疗 ：急性眩晕发作的病人，应当静卧，避免光刺激 ，解除精神紧张 2. 病因治疗 ：有明确病因者，应积极对因治疗 3. 对症治疗 : 可选用以下药物， 镇静剂和安定剂：鲁米那 、地西泮等。 抗组织胺药物：盐酸异丙嗪、盐酸苯海拉明 、扑尔敏等。 止吐剂：氯丙嗪、胃复安等。 抗胆碱药物 ：氢溴酸东莨菪碱、阿托品。 血管扩张药物。 4. 手术治疗： 内耳病变听力已丧失而久治不愈者，可行迷路 破坏手术或前庭神经切断术。 n 5. 眩晕的中医疗法 祖国 医学 对于本病早有描述，如： 金匮要略 痰 饮咳嗽病 有 “心下有痰饮，胸胁支满，目眩 ”的记载 。 “眩晕 ”的产生，外因是条件，内因是根本。风、 痰、虚、七情内伤，过劳，失眠等等原因均可引起眩 晕，病况繁多，宜详为辩证施治：一般症急者多实， 选用清火，化痰、平肝、潜阳、熄风、养血等法。 症缓者多虚，应用补养气血、益肾、养肚、健脾、化 瘀等法，并审察风、火、痰兼证之多寡，适当佐以治 标之品，俟症状缓解之后，又当从本为治。 n舒心清头汤： 柴胡 10g， 党参 15g， 法夏 15 g， 陈皮 15 g ， 茯苓 15 g， 竹茹 10 g， 枳实 10 g， 紫丹参 15 g， 郁金冲 15 g，甘草 5 g。 煎服法：上药加开水 1000ml泡半小时煎煮 10 分钟，每次服 200ml，日服三次，七天为一疗程 。 加减： 分证型进加减 （ 1） 肝阳上亢型：症见眩晕 耳鸣 ，头痛且胀，每因 烦劳或恼怒而头晕，头痛增剧，两颊潮红，急燥 易怒，少寐多梦，口苦，舌红，苔薄黄，脉眩数 。舒心清头汤加钩藤 15 g，石决明 15 g，淮牛夕 15 g，杜仲 15 g， 便秘 加槐角 30 g，便溏则加炒谷 芽 30 g。 （ 2） 痰湿中阴型：症见眩晕，头重，胸脘痞闷，泛 泛欲呕，少食多寐，舌白腻，脉濡滑。舒心清头 汤去柴胡、黄芩、党参，加香附 15 g，黄连 10 g， 砂仁 5 g，石菖蒲 12 g。眩晕较甚，呕吐频作者， 如代赭石以镇逆；若见头目胀痛，心烦而悸，口 苦，尿赤，舌苔黄腻，脉弦滑者为 “痰浊化火 ”， 舒心清头汤去黄芩加百部 15 g，黄连 10 g。 （ 3） 肾虚型：症见眩晕，神疲健忘，腰膝酸软， 遗 精 耳鸣（或带下腰酸），失眠多梦。偏于阳虚者， 四肢不温，舌质淡，脉沉细。舒心清头汤去柴胡黄 芩加肉桂 10 g，杜仲 15 g，附片 30 g。偏于阴虚者， 五心烦热，舌质红，脉弦细，舒心清头汤加知母 30 g，黄柏 15 g。肾阴阳两虚者，舒心清头汤加枸 杞 15 g，桑寄生 15 g，肉蓰蓉 15 g，菟丝子 15 g。 （ 4） 气血亏虚型：症见眩晕，动则加剧，面色苍白 ，唇甲不华，心悸失眠，神疲懒言，饮食减少，舌 质淡，脉细弱。舒心清汤加生黄耆 45 g，当归 15 g 本症的病理较为复杂，舒心清头汤应辩证运用，随 症加减。 n 现介绍几种治疗药物和注意事项 盐酸地芬尼多 （眩晕停 ） 药物作用 本品有强烈的镇吐作用。它通过改善锥底动脉供 血不全，调整前庭神经异常冲动，抑制呕吐中枢，改善眼 球震颤等作用达到抗眩晕和止吐的效果。 适应症状 适用于各种原因引起的眩晕，呕吐，植物神经功 能紊乱，晕车， 晕船 等 用法与用量 口服。成人一次 25-50毫克，一日三次。 不良反应及注意事项 (1)常见口干、心悸、头昏和轻度胃肠不适，也有头痛、 视力模糊、皮疹和轻度、短暂 低血压 。 (2)患有青光眼、 胃溃疡 、泌尿道梗阻、窦性心动过速疾 病者慎用。 (3)孕妇慎用。 (4)有严重肾功能损害者，不得使用。 (5)6个月以内婴幼儿不得使用 n 东莨菪碱 (氢溴酸盐 ) 药物作用 本品为抗胆碱药，主要有抗晕动病的作用。它主 要通过降低迷路受体的应激性并抑制前庭小脑通路的传导起到防 晕止吐的作用 适应症状 用于预防乘船、乘车、乘机等发生的头晕、恶心 、呕吐。亦有预防耳源性眩晕症。 不良反应及注意事项 (1)本品有口渴、瞳孔散大、视力模糊、嗜睡、心悸、面部潮 红、定向障碍、头痛、尿潴留、 便秘 等不良反应，但使用贴片上 述反应较轻。 (2)青光眼、前列腺肥大、 哮喘 患者慎用。 (3)老年人 、孕妇、哺乳期妇女、 10岁以下儿童慎用。 (4)严重 心脏病 、器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻