脱落细胞检验医学

细胞病理学检验基础知识 第八章 细胞病理学基础检验 （总论） 脱落细胞学检验技术： 标本采集与制片、固定、染色、镜捡 。 正常细胞形态： 上皮细胞、非上皮细胞、其他成分 损伤细胞形态： 退变、再生、增生、化生、凋亡、炎性变 核异质、核异质细胞 肿瘤细胞形态：细胞核的改变是诊断癌细胞的主要依据。 恶性肿瘤细胞形态改变特征：细胞核、细胞质、群体细胞 各论部分 女性生殖道脱落细胞学检验 呼吸道脱落细胞学检验 浆膜腔积液细胞学检验 针吸穿刺细胞学检验 脱落细胞学课程设计 v 总论部分 1、检验基本技术： 标本采集、制片、固定、染色、镜捡。 2、正常脱落细胞形态 （鳞状，柱状，移行，间皮细胞形态学） 3、非肿瘤性疾病细胞学改变 （损伤性，炎症性，退变性变化） 4、核异质细胞形态特征 5、恶性肿瘤细胞的分类与形态特征 v 各论部分 1、女性生殖道非肿瘤细胞学与肿瘤细胞学的变化特征 2、浆膜腔积液中肿瘤细胞的类型与形态学改变 3、呼吸道，泌尿道，消化道肿瘤细胞学检查 4、细针穿刺细胞学检查（乳腺穿刺、淋巴结穿刺） v 脱落细胞学概念 （ 临床细胞学、细胞病理学、细胞诊断学） v 是人体各部位，组织器官脱落细胞或对病变器官及肿物 通过采集，针吸的方法获得细胞，经染色后，在镜下 观察这些细胞的形态，从而作出诊断的一门临床检验学科。 v 脱落细胞学检查的局限性 ，比如， 假阴性（ 20%-30%），假阳性性（ 5%-10%），因此肿瘤的诊断 应配合影像学、肿瘤标志物等检查信息进行综合分析作出诊断 恶性肿瘤的诊断： 以病理组织学检查结果为金标准。 什么是脱落细胞学 ？ 脱落细胞发展简史 v 1847 Pouchet 介绍阴道涂片观察月经周期细胞学介绍阴道涂片观察月经周期细胞学 v 1860 Beale首次报告痰液中发现癌细胞。首次报告痰液中发现癌细胞。 v 1864 Sanders 尿中发现膀胱癌细胞尿中发现膀胱癌细胞 v 1904 Dufour 脑脊液中发现癌细胞脑脊液中发现癌细胞 v 1909 Marissi 胃、食道冲洗液中发现癌细胞胃、食道冲洗液中发现癌细胞 v 1928 Papanicolaou 用阴道涂片诊断宫颈癌创建巴用阴道涂片诊断宫颈癌创建巴 氏染色法，并于氏染色法，并于 1954年编著年编著 脱落细胞学图谱脱落细胞学图谱 v 60年代，我国扬大望教授推广应用脱落细胞学技术 v 70年代，针吸细胞学的开展和发展。 v 80年代，应用液基细胞学检验技术（ TCT） 进行 TBS分类等 （女性生殖道细胞学检查） 脱落细胞学的研究内容 v 呼吸系统 痰液细胞学检查 v 消化系统 食管拉网、胃镜细胞学检查 v 泌尿系统 尿沉渣细胞学检查 v 生殖系统 宫颈刮片、精液、前列腺细胞学检查 v 浆膜腔积夜 胸水、腹水细胞学检查 v 乳腺穿刺 乳腺病穿刺细胞学检查 v 淋巴结穿刺 血液病、淋巴结，转移癌细胞检查 甲状腺、肺、肝脏、胰腺穿刺等也广泛应用于临床 第一节 脱落细胞学检验基本技术 脱落细胞学检查技术包括： 标本采集、涂片制备、标本固定与染色、镜捡分析报告 教学目标： 了解不同来源标本的采集方法 掌握脱落细胞标本的制片、固定方法和目的 掌握常用瑞氏、巴氏、 HE染色原理与方法 熟悉脱落细胞学镜捡的要求，细胞观察分析方法 脱落细胞学检验 标本采集 多由临床医师采集 标本来源 v 1、自然排除物 尿液、痰液、乳头溢液、精液、前列腺液 阴道分泌物等。 v 2、体腔抽出物 胸腔，腹腔积液、心包积液、脑脊液等 v 3、细针穿刺液 淋巴结、乳腺、甲状腺、肝、肺、胰腺等。 标本采集 采集方法：擦取、蘸取、刷取、擦去、刮取、灌洗等 涂片制备 ：因标本而异 直接涂片、离心沉渣涂片、推片、压拉制片、 印片、液基细胞学制片等。 固定与染色 固定的目的，固定的方法 （乙醇，甲醇，） 染色： 巴氏染色、 HE 染色、瑞氏染色等 镜下观察方法与细胞分析： v采集 （检验前） 标本采集注意事项 v制片 v固定和染色 （检验中） v镜下观察分析 v报告书写及发放 （检验后） 脱落细胞学检查技术质控管理 正确采集标本是细胞学诊断的关键和基础 在病变区准确直接采取细胞 必须保持标本新鲜，及时送检，固定、制片。 避免血液、粘液等干扰物混入标本 采集方法应简便，操作应轻柔 ，减少病人 痛苦，防止并发症的发生和肿瘤扩散。 标本采集的方法 v 直视采集法：口腔、鼻腔、鼻咽部、眼部 、 皮肤、阴道、宫颈、肛管等部位直接采集 v自然分泌液标本采集法： 1、痰液涂片检查 2、尿沉渣涂片检查 3、前列腺液涂片检查 4、乳头溢液涂片检查 脱落细胞学检查技术 v 灌洗法标本采集： 以生理盐水对空腔进行冲洗， 收集脱落细胞的方法。比如，胃，肠等 v 摩擦法： 用摩擦工具在病变处摩擦，取擦取物 直接涂片。常用工具有线网套、气囊、海绵球摩擦 法等。可对鼻咽部、食管和胃等组织器官 v针穿抽吸法：（细针穿刺） v对组织器官的积液或某些实质器官穿刺吸取细胞作 涂片检查。 如 淋巴结、乳腺、甲状腺、肝、肺、皮下肿块等 涂片制作要求 v 标本要新鲜：取材后尽快制片。 v 操作要轻柔：防止挤压损伤细胞。涂片均匀、 厚薄 适度。 v 玻片要清洁：硫酸洗涤浸泡、冲洗， 再用 75乙醇浸泡。 v 涂片要牢固：含蛋白质的标本；缺乏蛋白质的 标本，涂片前先在玻片上涂一薄层粘附剂。 v 涂片数量：每位患者的标本至少要涂 4张 (编号 ) 涂片制备方法 v推片法：适用稀薄离心标本：血液、胸腹水。 v涂片法：用于稍稠的标本，如鼻咽部，痰液 v细针穿刺法：深部标本 乳腺、淋巴结，肝 v压拉法：适于较稠的液体，如痰液涂片。 v吸管推片法：浆膜腔积液、脑脊液、尿液等标本。 v喷射法：用于各种吸取较粘稠的标本。包括骨髓 v印片法：活体组织检查辅助方法。将切取的病变组织 切开，立即将切面平放在玻片上，轻轻按印即可。 v自动制片机：如子宫颈标本，阴道分泌物等 涂片的固定 v固定：保持细胞的自然形态，防止细胞自 溶和细菌导致腐败 固定液能凝固和沉 淀细胞内蛋白质和破坏细胞内的溶酶体， 保持细胞自然形态，使细胞结构 清晰，易 于着色。固定愈及时，标本愈新鲜，细胞 结构愈清晰，染色效果愈好。 v常用固定剂： 95%乙醇 常用固定液 v 固定液 1、乙醚乙醇固定液： 渗透性强，固定效果好。适于一般细胞学常规染色 。 2、氯仿乙醇固定液 （ carnoy固定液）： 同乙醚乙醇固定液。 95乙醇固定液： 制备简单，但渗透作用差，适用于大规模防癌普查。 固定方法 （ 1）带湿固定：用于比较粘稠的标本。 涂片尚未干燥即固定 如痰液，精液，前列腺液，阴道分泌物 该法固定细胞染色鲜艳，结构清楚， 选用巴氏染色、 HE染色、瑞氏染色等。 （ 2）干燥固定： 涂片干燥后再固定，如，尿液，脑脊液、穿刺液、 浆膜腔积液等 适于瑞氏 -吉姆萨氏染色。较稀薄标本常用。 固定时间 v 固定液不同，固定时间不同。 15-30min. v 标本不同，固定时间不同。（一般 15min） v 稀薄标本，固定时间可酌情缩短。 v 痰液，食管拉网及阴道分泌物因含粘液较多， 固定时间应适当延长。 v 细胞成份较少者，固定时间可酌情缩短；细胞 成份较多者，固定时间可应适当延长。 v巴氏染色法： 所染细胞具有多色性，色彩鲜艳多样。涂片染色的透 明性好，细胞核结构清晰，细胞质颗粒分明。 苏木素伊红染色 v苏木素伊红染色（ HE）： H是阳离子染料， 核染成蓝紫色 ， Eosin是阴离子染料，胞质和胶原纤维染成粉红色。 瑞吉氏染色 u瑞氏吉姆萨氏染色 同白细胞分类染色。 细胞较为鲜艳，细胞核染成紫红色，细胞质根据发育程度染 成蓝色或红色。 细胞病理学诊断要点与质量管理 v收集各类信息，进行综合分析，结合细胞形 态作出明确诊断（患者信息，其他检测结果 ） v细胞学诊断： 1. 明确细胞来源、观察主体细胞数量和背景细胞 2. 单个细胞与群体细胞的关系，群体细胞形态特征 3. 细胞核的特征与改变是判定肿瘤细胞的重要依据 4. 细胞质的改变，提供判断细胞来源，类型依据 5.镜捡要求、人为影响：主观与客观影响 6. 细胞学诊断的优点和局限性（假阴性，假阳性） 液基细胞学自动制片、涂片， 染色，与 TBS报告系统 第二节 正常细胞形态学 一、复层鳞状上皮及分布 v被覆于全身皮肤、口腔、喉部、鼻咽部， 食管、阴道 , 肛门以及子宫颈外口等 v分成基底层、中层和表层 ,共三层六种 . 底层 : 分为内底层、外底层细胞 中层 : 也称棘层细胞 表层：分为角化前细胞，角化细胞。 角化细胞又可分为不完全角化、完全角化。 复层鳞状上皮脱落细胞形态示意图 各层鳞状上皮细胞 (巴氏染色 ) 表层角化细胞 表层角化前细胞 角化前与中层细胞 内底层 ,外底层细胞 中、表层鳞状上皮细胞 基底层鳞状上皮细胞 二、 柱状上皮细胞（腺上皮细胞） v分布 被覆于鼻腔、鼻咽、支气管、消化道、 子宫颈管、子宫内膜等 v分类 1 纤毛柱状上皮 2 黏液柱状上皮 (腺体组织 ) v 成团脱落的纤毛柱状上皮细胞 聚集成堆，细胞界线不清，胞核互相堆叠，形成核团，核周围 胞质融合成胞质带。细胞团边缘可见有纤毛。 纤毛柱状上皮细胞正常态、炎性变形态特征 11 纤 毛 柱 状 上 皮 细 胞 粘液柱状上皮细胞 - 腺细胞 呈蜂窝状结构，胞质内富含粘液，多有大空泡 细胞较大，可见印戒样细胞 间皮细胞：胸腹水中常见间皮细胞 细胞损伤、修复和再生 v细胞死亡（凋亡） 1，细胞的程序性自然死亡称为细胞凋亡。 细胞形态发生明显退化变性 2，细胞坏死：病理性、理化因素刺激引起， 如细胞的急性坏死、慢性增生等 v 细胞损伤特征 1，细胞的炎性变，核变性，多样变。 2，细胞的化生变化。上皮细胞类型的转化 化生 是由长期慢性病理性因素刺激，导致一种成熟 上皮组织逐渐演变成另一类成熟上皮组织的过程。 容易引起细胞基因突变发生恶性改变。 细胞凋亡 鳞状细胞化生 v细胞的修复和再生 非肿瘤性细胞学形态 1 . 化生 在病理因素刺激下，一种上皮细胞逐渐转化为另一种成熟 上皮细胞的过程。 多见鳞状细胞变为柱状细胞（鳞化） 2. 增生、（多由长期慢性刺激引起） 见于慢性刺激引起的细胞的数量和增次增加，组织器官 的体积也有所增大的现象 。 3 萎缩：包括病理性的，和生理性的，由组织学来确定 4 炎性变：急性坏死，慢性增生，肉芽肿等，由组织学确定 脱落上皮细胞的退化变性与炎性变 肿胀性退变 细胞水肿 主要是细胞内水钠潴留，细胞肿胀，体积增大，胞浆内出现 空泡变性，胞核也可肿大，有时胞核被挤压向一边呈印戒样 ，染色质成淡蓝色云雾状，核增大变形，最后细胞膜破裂， 形成裸核。（多见柱状上皮和中底层鳞状上皮细胞） 固缩性退变 细胞脱水 因细胞脱水或缺乏营养，细胞体积变小，细胞核固缩、 浓染，胞质内可见蛋白质颗粒或细菌。 表层细胞多表现为固缩性退变 鳞状细胞炎性变形态： 肿胀性变、固缩性变、炎性核异质、畸形改变等 A：表层嗜碱或嗜酸性细胞 B：萎缩型细胞，核固缩 脑神经细胞萎缩 柱状上皮细胞 ：炎症性变化 核肿胀与核固缩 脱落上皮细胞的退化变性 v 脱落细胞退变 v 肿胀性退变 子宫颈管炎症：细胞炎性改变 分叶核白细胞，单核 -巨噬细胞混合 病毒感染上皮细胞形态改变 v 单纯疱疹病毒感染：分为两型 型：主要经口和呼吸道传播 型：主要通过性器官传播。细胞核中、重度肿 大 呈弱嗜碱性不透明毛玻璃样外观，偶见核空泡。 可见多核巨细胞，细胞核中心出现大的嗜酸性 包涵体，包涵体周围有亮晕，核边清楚 v 巨细胞病毒感染：主要侵犯婴幼儿。 细胞体积增大， 20 40um，胞质与胞核内可见 包涵体 包涵体周围有亮晕。 单 純疱疹病毒 感染 的細胞 学 改 变 挖空细胞或核周孔穴细胞 人乳头状瘤病毒 有關的細胞學改變 核周孔穴细胞 各类炎症脱落细胞特征 急性炎症和亚 急性炎症：涂 片中退变细 胞、坏死细胞 多见，中性粒 细胞、淋巴 细胞、吞噬 细胞易见。 v 肉芽肿性炎症 ：（ 以结核病 为例） v 类上皮细胞：由组织细胞吞 噬结合杆菌后变形而形成。 细胞呈多边形或梭形， 15 25um，胞质丰富淡红色， 细胞边界不清。核为圆形或 卵圆形，常见核变狭长，呈 鞋底状或黄瓜状，两端钝圆 。核边薄，染色质疏松呈细 颗粒状。可见 1 2核仁。类 上皮细胞成堆并伴有干酪样 坏死时，更具有诊断意义。 v 朗罕式细胞：结核巨细胞 v 朗罕氏细胞 多个类上皮细胞融合而 成。细胞体积大，达 200 300um,呈不规 则圆形，有十几个至 几十个核，核排列在 细胞周边部，呈马蹄 形或环形。仅朗罕细 胞诊断结核意义不可 靠，需同时见类上皮 细胞和干酪样坏死， 才具有诊断意义。 v干酪样坏死：无结构红染的颗粒状物，坏死 较彻底，在背景上难以找到细胞核碎片。其 附近出现类上皮细胞，则更支持结核的诊断 四、标本中非上皮细胞 v包括红细胞、中性粒细胞、嗜酸中性粒细 胞、淋巴细胞、吞噬细胞、组织细胞、多 核巨细胞、内皮细胞、间皮细胞等 v坏死物、黏液及异物如细菌，寄生虫等 非上皮细胞 （背景细胞） v 血管内皮细胞 少量出现意义不大，组织损伤时可增多 v 淋巴细胞； v 免疫性疾病，慢性疾病可增加 v 吞噬细胞或组织细胞 细菌，病毒感染，寄生虫病可增加 v 血细胞（红细胞、各种白细胞） 红细胞增多有较大意义，白细胞与炎症有密切关系 背景细胞的数量，类型，形态的变化对临床诊断有 重要的提示意义 核异质和角化不良细胞形态 v核异质 (dyskaryosis) :是指细胞核的异常，表现为 核形态、大小及染色质分布异常，核边增厚，核边界不整齐等 ，胞质的质和量的分化正常。 v 核异质细胞 介于良性和恶性细胞之间，又称为不典型细胞或增生不良细胞。 轻度核异质细胞和重度核异质细胞 v角化不良 （包括早熟角化和假角化） 又称异常角化、不成熟角化：是指细胞质发育过度成熟 是指鳞状上皮非角化层细胞出现个别散在的胞浆内角化。 第三节 恶性肿瘤细胞形态 v恶性肿瘤细胞的一般形态特征 （一）恶性肿瘤细胞核的异型性表现 （二）恶性肿瘤细胞质异的型性表现 （三）单个散在癌细胞与癌细胞团的关系 （四）涂片中背景成分 （五）恶性肿瘤细胞与核异质细胞的鉴别 （一）恶性肿瘤细胞核异型性表现 v1核增大，大小不等 v2核染色质增多粗糙 v3. 核深染 v4核畸形 v5胞核与胞质比例失常 v6核仁增大数目增多 v7核异常分裂及多核 v6巨癌细胞和多核巨瘤细胞 v9恶性裸核及低分化癌细胞，未分化癌 恶性肿瘤细胞质异型性表现 （ 细胞质的多少，形态及特征性分化反映了肿瘤细胞 的分化程度和恶性程度） v1高分化恶性肿瘤：胞质丰富骨有特征 性分化 v2低分化恶性肿瘤：肿瘤细胞分化愈 差，其胞质愈少 ，恶性程度越高 v3恶性肿瘤细胞胞质为嗜碱性略呈蓝色 v4肿瘤细胞胞质内有时可见吞噬的异物 （封入细胞 ）癌细胞的吞噬 成团癌细胞特征 上皮 细 胞 组织发 生的 恶 性 肿 瘤称 为 癌 ， 具有上皮 组织 特点，即 成巢向 。 多 见 成 团 脱落的癌 细 胞。 癌 细 胞 团 ：大小不等，排列不 齐 ，形 态 不一、 界限不清， 极性紊乱 。可呈 镶 嵌或堆叠状 。 间 叶 组织发 生的 恶 生 肿 瘤称 肉瘤 。 如 纤维 肉瘤，骨肉瘤 肿 瘤 细 胞 相 对 一致 ，散在分布， 无成巢 倾 向 如 恶 性淋巴瘤。 恶性肿瘤细胞与核异质细胞的鉴别 细 胞 结 构 恶 性 肿 瘤 细 胞 核异 质细 胞 核大小不一，畸形 显 著 轻 至中度 核 边 明 显 增厚且薄厚不均 轻 度增厚 染色 质结 构 不 规则结块 或粗 颗 粒状，其 间 有透明 间 隙，有 时 呈 墨水滴状 多呈 细颗 粒状，少数染色 质结块 ，无墨水滴状改 变 核仁 可多个，有 时 巨大 ，可达 4um以上 1 2个， 轻 度增大 病理性核分裂 有 无 胞 质 细 胞形 态 不一，大小不等，胞 质 嗜碱性染色 胞 质 的 质 和量尚正常 核 质 比 显 著增大 轻 度至中度增大 三种常 见类 型癌 细 胞形 态 特 征 v 癌是 最常见的恶性肿瘤，病理上分为 鳞状细胞癌 ， 腺癌 和 未分化癌三个主要类型， 多数涂片中根据癌 细胞形态可以分型，在癌细胞分化差或涂片中癌细 胞很少时，则分型困难，列为分类不明或未分类。 v 根据细胞的分化程度和形态又分为： 1 鳞癌 2 腺癌 3 未分化癌 高分化鳞癌 低分化鳞癌 高分化腺癌 低分化腺癌 大细胞性未分化癌 小细胞性未分化癌 鳞状细胞癌 （ squamous carinoma） 来源 于鳞状上皮或柱状上皮鳞状化生后癌变。 1 分化较好 的鳞癌 细胞 涂片中以相 当于表层的癌细胞 为主。特征性形态 ：形似蝌蚪；纤维 状癌细胞 ；癌性 角化珠。 2 分化差 的鳞癌细胞 涂片中只见相当于 中层 和底层的癌细胞 。多为 圆形或不规则形，散在 或成团分布。成团脱落 的癌细胞呈 堆叠状 ，胞 质较少。嗜碱性染色。 胞核居中，畸形 ,染色质 呈 粗颗粒状 ，分布不均 ，有时可见核仁。 高分化鳞癌细胞 低分化鳞癌细胞 高分化肺鳞癌细胞 低分化肺鳞癌细胞 鳞状细胞癌 典型的癌细胞巢，其中两个癌巢 中央形成同心圆状的角化珠 鳞状细胞癌 腺 癌 v分化较好 的 腺癌细胞 ：癌细胞 体积较 大 ，呈圆形、卵圆形、成排脱落者可 呈不规则的柱状。胞质丰富略嗜碱染 色，胞质内可见 粘液空泡 。胞核常 偏 于癌细胞的一侧 ，癌细胞核为圆形或 卵圆形、 略畸形 ，染色质丰富，略深 染，呈 粗块或粗网状 ，