消化性溃疡病诊断与治疗规范ppt课件

消化性溃疡病 诊断与治疗规范 定义与流行病学 病因与发病机制 诊断 治疗 复发及预防 消化性溃疡病消化性溃疡病 指在各种致病指在各种致病 因子的作用下，粘膜发生的炎症与因子的作用下，粘膜发生的炎症与 坏死性病变，病变深达黏膜肌层，坏死性病变，病变深达黏膜肌层， 常发生于胃酸分泌有关的消化道黏常发生于胃酸分泌有关的消化道黏 膜，其中以胃、十二指肠为最常见膜，其中以胃、十二指肠为最常见 。 消化性溃疡病消化性溃疡病 定义定义 近年来消化性溃疡病病发近年来消化性溃疡病病发 病虽然有下降趋势，但目前仍病虽然有下降趋势，但目前仍 然是最常见的消化系疾病之一然是最常见的消化系疾病之一 。 一般认为人群中约有 10%在其一生 中患过消化性溃疡病。但在不同国 家、不同地区，其发病率有较大差 异。 本病可见于任何年龄，以 2050岁 居多，男性多于女性，其比例为 25:1。 临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡， 两者之比约为 3:1。 消化性溃疡病消化性溃疡病 流行病学流行病学 消化性溃疡病的发病机制主消化性溃疡病的发病机制主 要与胃十二指肠粘膜的损害因素和要与胃十二指肠粘膜的损害因素和 粘膜自身防御粘膜自身防御 修复因素之间失平修复因素之间失平 衡有关。其中，衡有关。其中， H.pylori感染、感染、 NSAID和阿司匹林广泛应用是引起和阿司匹林广泛应用是引起 消化性溃疡病的最常见病因。消化性溃疡病的最常见病因。 消化性溃疡病消化性溃疡病 病病 因与发病机制因与发病机制 胃酸在消化性溃疡病的发病中起重胃酸在消化性溃疡病的发病中起重 要作用。要作用。 “ 无酸，无溃疡 ” 的观点、抑酸剂对 消化性溃疡病良好效果，提示胃酸在 消化性溃疡病发病中关键作用。 胃酸对消化道黏膜的损害作用一般只 有在正常粘膜防御和修复功能遭受破 坏时才发生。 非 H.pylori、非 NSAID-消化性溃疡病 与胃酸分泌的关系尚待更多研究进行 论证。 消化性溃疡病消化性溃疡病 病病 因与发病机制因与发病机制 H.pylori感染为消化性溃疡感染为消化性溃疡 病最重要发病原 病最重要发病原 因和复发因素之一。 因和复发因素之一。 它的致病能力取决于引起组织损 伤的细菌毒力、宿主遗传易感性和环 境因素。 消化性溃疡病消化性溃疡病 病病 因与发病机制因与发病机制 NSAID和阿司匹林是消化性溃和阿司匹林是消化性溃 疡病的主要病因之一，而且在上消疡病的主要病因之一，而且在上消 化道出血中起重要作用。化道出血中起重要作用。 服用 NSAID和阿司匹林的人群中 15% 30%可患消化性溃疡病。 NSAID和阿司匹林使溃疡并发症危险 性增加 4 6倍，而老年人中消化性溃 疡及并发症发生率和死亡率约 25%与 NSAID和阿司匹林有关。 消化性溃疡病消化性溃疡病 病病 因与发病机制因与发病机制 其他药物，如糖皮质激素药物、其他药物，如糖皮质激素药物、 抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可抗肿瘤药物和抗凝药的广泛使用也可 诱发消化性溃疡病，亦是上消化道出诱发消化性溃疡病，亦是上消化道出 血不可忽视的原因之一。尤其应重视血不可忽视的原因之一。尤其应重视 目前已广泛使用的抗血小板药物能增目前已广泛使用的抗血小板药物能增 加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类加消化道出血的风险，如噻吩吡啶类 药物氯吡格雷等。药物氯吡格雷等。 吸烟、饮食因素、遗传、胃十二吸烟、饮食因素、遗传、胃十二 指肠运动异常、应激与心理因素等在指肠运动异常、应激与心理因素等在 消化性溃疡病的发生中也起一定作用消化性溃疡病的发生中也起一定作用 。 消化性溃疡病消化性溃疡病 病病 因与发病机制因与发病机制 中上腹痛，反酸是消化性溃中上腹痛，反酸是消化性溃 疡病的典型症状，腹痛与餐后的关疡病的典型症状，腹痛与餐后的关 系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡的系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡的 重要临床依据。重要临床依据。 由于 NSAID和阿司匹林有较强的 镇痛作用，临床上 NSAID-溃疡以无症 状者居多，部分以上消化道出血为首 发症状，或表现为恶心、厌食、纳差 、腹胀等消化道非特异性症状。 消化性溃疡病消化性溃疡病 诊诊 断断 胃镜检查是诊断消化性溃疡胃镜检查是诊断消化性溃疡 病最主要的方法。病最主要的方法。 对消化性溃疡病建议常规做对消化性溃疡病建议常规做 尿素酶试验、组织学检测或核素标尿素酶试验、组织学检测或核素标 记记 13 C 14 C呼气等试验，以明确是呼气等试验，以明确是 否存在否存在 H.pylori感染。感染。 细菌培养可用于药物敏感试细菌培养可用于药物敏感试 验和细菌学研究。血清抗体检测只验和细菌学研究。血清抗体检测只 应用于人群普查，不能反映是否现应用于人群普查，不能反映是否现 症感染和治疗后复查是否根除。国症感染和治疗后复查是否根除。国 际共识认为粪便抗原检测方法的准际共识认为粪便抗原检测方法的准 确性与呼气试验相似。确性与呼气试验相似。 消化性溃疡病消化性溃疡病 诊诊 断断 消化性溃疡病主要并发症为消化性溃疡病主要并发症为 上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和 癌变，目前穿孔和幽门梗阻已减少癌变，目前穿孔和幽门梗阻已减少 ，此可能与临床上根除，此可能与临床上根除 H.pylori和和 应用应用 PPI治疗有关。十二指肠溃疡治疗有关。十二指肠溃疡 发生癌变的风险很小，而慢性胃溃发生癌变的风险很小，而慢性胃溃 疡恶变的观点尚有争议。疡恶变的观点尚有争议。 消化性溃疡病消化性溃疡病 诊诊 断断 消化性溃疡病还需与胃癌、消化性溃疡病还需与胃癌、 结核、结核、 CD、淋巴瘤、巨细胞病、淋巴瘤、巨细胞病 毒感染所继发的上消化道溃疡相毒感染所继发的上消化道溃疡相 鉴别。鉴别。 消化性溃疡病消化性溃疡病 诊诊 断断 消化性溃疡病是自愈性疾消化性溃疡病是自愈性疾 病，在针对可能的病因治疗同时，病，在针对可能的病因治疗同时， 要注意饮食、休息等一般治疗。要注意饮食、休息等一般治疗。 消化性溃疡病消化性溃疡病 一一 般治疗般治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡抑酸治疗是缓解消化性溃疡 病症状、愈合溃疡的最主要措施。病症状、愈合溃疡的最主要措施。 PPI是首选的药物。是首选的药物。 治疗通常采用标准剂量的 PPI，每日一 次，早餐前半小时服药。 治疗十二指肠溃疡疗程 4周，胃溃疡为 6-8周，通常内镜下溃疡愈合率均在 90%以上。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抑抑 酸治疗酸治疗 PPI治疗胃泌素瘤或治疗胃泌素瘤或 G细胞增细胞增 生等致胃泌素分泌增多而引起的消生等致胃泌素分泌增多而引起的消 化性溃疡病效果优于化性溃疡病效果优于 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 。 对胃泌素瘤的治疗，通常应用两倍标 准剂量的 PPI，分为每日 2次用药。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抑抑 酸治疗酸治疗 其他抑酸药与抗酸药亦有助其他抑酸药与抗酸药亦有助 于缓解消化性溃疡病的腹痛、反酸于缓解消化性溃疡病的腹痛、反酸 等症状，促进溃疡愈合。等症状，促进溃疡愈合。 H2受体拮抗剂常规采用标准剂量，每 日 2次，对十二指肠溃疡需要 8周，用 于治疗胃溃疡时应当更长。 H2受体拮抗剂在非酸溃疡中应与胃黏 膜保护药联用。 抗酸药具有中和胃酸作用，在用于治 疗消化道溃疡病时建议与抑酸药联合 应用。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抑抑 酸治疗酸治疗 根除根除 H.pylori应成为消化性溃应成为消化性溃 疡病的基本治疗，它是溃疡愈合及疡病的基本治疗，它是溃疡愈合及 预防复发的有效防治措施。预防复发的有效防治措施。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗 H.Pylori治疗治疗 HP根除治疗方案的变化。根除治疗方案的变化。 我国 HP感染率总体上仍很高， 成人达到 40-60%，推荐的根除 HP的 6 种药物中，甲硝唑的耐药率已达到 60- 70%，克拉霉素达到 20-30%，左氧氟 沙星达到 30-38%。因此标准三联疗法 （ PPI+克拉霉素 +羟氨苄青霉素）及（ PPI+克拉霉素 +甲硝唑）根除率已低于 或远低于 80%。共识推荐 铋剂 +PPI+2 种抗菌药物 组成四联疗法。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗 H.Pylori治疗治疗 其中抗生素的组成方案： 羟氨苄青霉素 +克拉霉素； 羟氨苄青霉素 +左氧氟沙 星； 羟氨苄青霉素 +呋喃唑 酮； 四环素 +甲硝唑或呋喃 唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方 案为： 克拉霉素 +左氧氟沙星； 克拉霉素 +呋喃唑酮； 四环素 +甲硝唑或呋喃 唑酮； 克拉霉素 +甲硝唑。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗 H.Pylori治疗治疗 疗程为 10d或 14d，放弃 7d方案，不 再细分一线和二线方案，可选择其中 1 种方案作为初次治疗，如初次治疗失 败，可在剩余的方案中选择 1种方案进 行补救治疗。补救治疗建议间隔 2-3个 月。上述四联方案中 2中方案治疗，疗 程均为 10d或 14d。两次正规治疗方案 失败时，如需第 3次治疗，应先评估根 除治疗的风险 -获益比。此外，抑酸剂 在根除方案中起重要作用，选择作用 稳定、疗效高、受 CYP2C19基因多态 性影响较小的 PPI，可提高根除率。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗 H.Pylori治疗治疗 序贯疗法与伴同疗法的新认识。序贯疗法与伴同疗法的新认识。 序贯疗法与标准三联疗法相比在 我国现有的多中心随机对照研究中并 未显示出优势。国外推荐的伴同疗法 需同时服用 3种抗生素，不仅有可能增 加抗菌药物不良反应，还使治疗失败 后抗菌药物选择余地减小。因此，除 非没有铋剂，或有铋剂使用禁忌时考 虑序贯疗法或伴同疗法。具体方法如 下： 序贯疗法： 前 5天， PPI +羟氨苄青霉素 后 5天， PPI +克拉霉素 +甲硝唑，共 10天 伴同疗法： 同时服用 PPI和 3种抗生素（如 PPI+克 拉霉素 +羟氨苄青霉素 +甲硝唑） 7d， 10d，或 14d。 消化性溃疡病消化性溃疡病 抗抗 H.Pylori治疗治疗 联合应用黏膜保护剂可提高联合应用黏膜保护剂可提高 消化性溃疡病的愈合质量，有助于消化性溃疡病的愈合质量，有助于 减少复发。减少复发。 中医药治疗消化性溃疡病也中医药治疗消化性溃疡病也 是一种有效的方法。是一种有效的方法。 消化性溃疡病消化性溃疡病 其其 他药物治疗他药物治疗 消化性溃疡病合并活动性出消化性溃疡病合并活动性出 血的首选治疗方法是内镜下止血，血的首选治疗方法是内镜下止血， 同时使用大剂量同时使用大剂量 PPI可有效预防再可有效预防再 出血，减少外科手术率与死亡率。出血，减少外科手术率与死亡率。 无条件行胃镜检查或胃镜治无条件行胃镜检查或胃镜治 疗失败时，也可以考虑放射介入治疗失败时，也可以考虑放射介入治 疗或外科手术治疗。疗或外科手术治疗。 消化性溃疡病消化性溃疡病 并并 发出血的治疗发出血的治疗 PPI是治疗是治疗 NSAID-溃疡的首选溃疡的首选 药物。药物。 胃黏膜保护剂可增加胃黏膜保护剂可增加 PG合成合成 、清除并抑制自由基、增加胃黏膜、清除并抑制自由基、增加胃黏膜 血流等作用，对血流等作用，对 NSAID-溃疡有一定溃疡有一定 的治疗作用。的治疗作用。 NSAID-溃疡并发症的预防可溃疡并发症的预防可 根据不同的风险程度采用不同的方根据不同的风险程度采用不同的方 案。案。 消化性溃疡病消化性溃疡病 NSAID溃疡的防治溃疡的防治 消化性溃疡病消化性溃疡病 NSAID溃疡的防治溃疡的防治 H.pylori感染、长期服用感染、长期服用 NSAID和阿司匹林是导致消化性溃和阿司匹林是导致消化性溃 疡病复发的主要原因，其他原因尚疡病复发的主要原因，其他原因尚 有吸烟、饮酒等不良生活习惯。有吸烟、饮酒等不良生活习惯。 消化性溃疡病消化性溃疡病 复复 发及预防发及预防 对复发性溃疡的治疗，应首对复发性溃疡的治疗，应首 先分析其原因，作出相应的处理。先分析其原因，作出相应的处理。 H.pylori感染是导致溃疡复发的主 要因素，这其中包括未进行 H.pylori根 除治疗和根除治疗后 H.pylori再次转为 阳性者，后者包括再燃（ recrudescence）和再感染（ reinfection）两种可能，近年来多个 研究表明再燃可能是 H.pylori感染复发 的主要因素，应再次进行根除治疗。 消化性溃疡病消化性溃疡病 复复 发及预防发及预防 对非对非 H.pylori感染、感染、 H.pylori根除失败，及其他不明原根除失败，及其他不明原 因的复发性消化性溃疡的预防，建因的复发性消化性溃疡的预防，建 议应用议应用 PPI或或 H2受体拮抗剂进行维受体拮抗剂进行维 持治疗。持治疗。 消化性溃疡病消化性溃疡