医学精品课件白喉

白 喉 中山大学附属第三医院感染病科 邓 洪 diphtheria 概述 白喉 - 由 白喉棒状杆菌 引起的急性呼吸道传染病。 致病因素： 白喉外毒素为主。 临床特征： 咽、喉、鼻等 部位 灰白色假膜 、全 身中毒症状。严重者可并发心肌炎和周围神经 麻痹。 病原学 病原体 -白喉棒状杆菌 （ Corynebacterium diphtheriae） G+， 细长稍弯，杆状、一端或两端膨大， 两端有异染颗粒。 奈瑟 (Neisser)染色 -菌体黄褐色 ,异染颗粒为 蓝色 ;阿伯特 (Albert)染色 菌体 绿 色 ,异染 颗粒深蓝色 ;庞 (Ponder)氏染色 菌体淡蓝色 ,颗粒 呈深蓝色。 亚锑 酸 钾 (PAA)培养基菌落呈灰黒色 分型 亚锑 酸 钾 (PAA)培养基菌落形态与生化反应分型 ： 轻型 中间型 重型 血清型 ： 57个 轻型 40个 中间型 4个 重型 13个 以噬菌体将 轻型分为 I-III、 中间型为 IV-VI、重型 为 VII-X VIII 等 18个型 病情轻重与分型无明确关系 主要致病因素 -白喉外毒素 白喉外毒素（ diphtheric exotoxin, DE) 不耐热多肽， 535aa, MW58kD,由 A、 B片段组成 B片段 -跨膜、转位、受体结合三部份组成 A片段发挥毒性作用。在 B片段作用下 A片段转 位 到细胞质发挥毒性作用。 A片段灭活 tRNA移位因 子及延长因子 蛋白合成抑制。 抗 A片段抗体不能中和外毒素，抗 B片段受体结 合区的抗体能阻断外毒素的作用。 白喉外毒素由白喉棒状杆菌感染的 噬菌体的产 毒基因控制、产生。 无毒力 白喉棒状杆菌感染产毒基因 噬菌体 -有毒株 有毒株 在抗 白喉杆菌 噬菌体血清培养基反复转种 -无毒株 毒力 检测 ：埃勒克（ Elek)平板法 注意：白喉患者分离的无毒菌株也可引起 严 重白喉，因 此 ,对 携 带 无毒菌株者也 应 作相 应预 防 处 理。 白喉 外毒素 经处理 - 白喉类毒素 （ diphtheria toxoid, DT） 预防接种、制备抗血清。 抵抗力 对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存 12 周，衣物、玩具上存活数日。 对湿热及化学消毒剂较敏感， 58C 10分 钟灭 活 ， 5% 石炭酸 1分 钟杀灭 ，阳光照射存活数小 时 。 流行病学 传染源 ： 病人和白喉带菌者。 不典型、轻症患者常漏诊 ,延误诊治 ,传播作用大。 健康带菌者占总人口 0.1%-5% ，但在流行期可达 10%-20% 。 恢复期带菌多不超过 12天，带菌长短与白喉类型、 抗毒素、抗生素应用有关。 传播途径 ： 呼吸道飞沫为主 可经 物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛奶 可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。 人群易感性 人群普遍易感。 不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著 差异。 2-10岁发病最高 ，因计划免疫发病年龄推 迟，成人发病增多。 病后可获得 持久的免疫力 。 免疫力检测： 锡克试验（ Schick test)：阴性有免疫力，阳性易感。 间接血凝或 EIA测血清抗毒素 水平代替 锡克试验 流行特征 世界各地、温带多见；通常散发；四季可发病冬 、春多发，儿童多见。我国已很少见。 发病机制与病理解剖 白喉杆菌 大量纤维蛋白渗出、坏死、 白细胞侵润、血管扩张 外毒素 假膜形成 组织水肿 多脏器损病变：中 毒性心肌炎、白喉 性神经炎等 不易剥脱 易脱落喉、气管咽部 窒息 上呼吸道粘膜内繁殖 假膜 -大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌 吸收、血流扩散上呼吸道 全身中毒症状 毒素吸收量与假膜部位及范围有关： 喉白喉 ： 气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较 少，全身症状较轻 鼻白喉 ： 毒素吸收量大，全身症状最重 主要病理变化 ：心肌、末梢神经 心肌： 水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维 断裂等 -中毒性心肌炎 末梢神经： 中毒性神经炎改变 肾、肾上腺、肝脏： 临床表现 潜伏期 ： 1 7日，多为 2 4日。 临床类型 ： 按假膜部位分 4型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉 （成人年长儿多见） 咽白喉 占白喉病人的 80。 按假膜大小及病情轻重分四型： 普通型 轻型 重型 极重型 1.咽白喉 普通型 即典型咽白喉 缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适 、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴 幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水 等症状。 咽充血，扁桃体肿大（中度） 假膜 (白喉 假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小时后假膜形成， 假膜多位于扁桃体 ，呈 灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥 离，强行 剥离易出血。 可有 颌下淋巴结肿大、压痛。 白喉引起的喉咙发炎 2.咽白喉 轻 型 全身症状轻 轻微发热、咽痛 扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局 限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培 养白喉杆菌阳性 注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊 3.咽白喉 重 型 全身中毒症状重；高热 T39C、面色 苍 白、 极度乏力， 严 重者出 现 血 压 下降。 假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁 、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄 污秽，甚至出血而呈黑色。 口臭； 颈淋巴结、周围软组织水肿； 心肌炎，周围神经麻痹。 4.咽白喉 极重型 急起， 假膜范围较重型更广，污黑色 腐败口臭味 扁桃体和咽部高度 肿胀 颈部淋巴组织水肿 -“牛颈 ” 全身中毒症状极为严重 心脏扩大、奔马律、中毒性休克等 治疗不及时易致死亡。 喉白喉 占白喉病人的 20% 。 1/4原发，原发性因毒素吸收少 ,中毒症状轻。 3/4为咽白喉向下蔓延而致。 特征 ： “犬吠 ”样咳嗽，声嘶或失声， 吸气性呼吸困难，严重者出现 喉梗阻致 “三凹征 ”。 发绀，恐惧，冷汗等。 假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致 窒息死亡。 鼻白喉 原发者少见，原发性因毒素吸收少 ,中毒症状 轻。继发者多来自咽白喉。 鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、 糜烂或结痂； 鼻前庭可有假膜； 全身中毒症状轻。 其他部位白喉 可见于 皮肤 、眼结膜、耳、口腔、 外阴、脐带、食管等部位。 局部有假膜形成。 全身中毒症状轻。 少见 实验室检查 血象： WBC N 细菌学检查： 取材部位：假膜与粘膜交界处 涂片染色镜检 白喉棒状杆菌 -细菌培养及毒力 试验以与非致病的类白喉杆菌鉴别 细菌培养及毒力试验： 8-12小时见白喉杆菌 进一步毒力试验，阳性确诊。 荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌 特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。 2% 亚 碲酸 钾 涂于假膜 10-20分 钟 后 ,假膜 变为 黑色或 灰色 则为 阳性 ,可达 92% ，但需 结 合 临 床分析，因 棒状杆菌均有此反 应 。 并发症 中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。 分早期、晚期两型 早期中毒性心肌炎： 病程 3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。 晚 期中毒性心肌炎： 病程 5-14天出现， 心肌病变所致，进而影响周围循 环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律 不规则等。 周围神经麻痹 病程 3-4周出现，常见软 腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四 肢肌麻痹等。 其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性 肾病、中毒性脑病等。 预 后 影响预后的因素： 年龄、治疗早晚、临床类型、 有无并发症、预防接种等。 病死率， 多死于心肌炎 诊断与鉴别诊断 诊 断 流行病学 临床表现 实验室检查 临床诊断 白喉病人接触史 + 典型临床表现 发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易 剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。 确 诊 白喉病人接触史 + 临床特征 + 假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且 毒力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染 色检出白喉棒状杆菌 鉴别诊断 咽白喉 急性扁桃体炎、鹅口疮、奋森咽颊炎、 传染性单核细胞增多症、药物过敏等。 喉白喉 急性喉炎、气管异物 变态反应性喉水肿等 治 疗 一般治疗 病原治疗 对症治疗 一般治疗 严格卧床休息 3周以上，重者 4 6周， 合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。 高 热 量流 质饮 食， 维 持水 电 解 质 平衡 口腔 卫 生、 护 理。室内通 风 。 病原治疗 早期使用抗毒素 和 抗生素 抗毒素治疗不能代替抗生素治疗 抗生素治疗不能代替抗毒素治疗 缩短带菌时间、控制病情、减少并发症 病原治疗（ 1） 白喉抗毒素 （ diphtheria antitoxin,DAT） 特异治疗手段 仅中合血清中游离外毒素 ,对与细胞结合的毒素无作用 ,不能 改变外毒素已引起的损害 -早期应用 。 原则： 尽早、足量。 尽早 病后 3 4日 足量 ： 用量取决于假膜范围、中毒症状、 治疗早晚（病后 3-4天为治疗早晚分界） 不受年龄、体重限制 轻、中型 3万 5万 u；重型 6万 10万 u 治疗晚者加大剂量。 给药方法 ： im, or iv drip。 轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注 重型及治疗晚者将 DAT于 100-200ml葡萄糖液缓 慢静脉滴注 注意： 必须进行皮试 过敏者采用脱敏法注射。 血清病，可在用药后 2-3周出现。 咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA 治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道 抗生素 抑制白喉杆菌生 长 ， 缩 短病程和 带 菌 时间 疗程 7 10日 剂量 80万 160万单位 /日，分 2-4次肌注 红霉素 40 50mg/kg/日 头孢菌素 并 发细 菌性肺炎等 时 根据 药 敏 试验 加用相 应 抗生 素 病原治疗（ 2） 青霉素 G 首选 对症治疗 中毒症状重或并发心肌炎者：肾上腺皮质激素、必 要时应用镇静剂 喉梗阻或假膜脱落堵塞气管： 气管切开 呼吸肌麻痹者：鼻 饲 、必要呼吸机 辅 助治 疗 预 防 管理传染源 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后 2次（隔日 1次） 咽拭培养阴性者可解除隔离。 不得早于治疗后 7天 。 接触者检疫 7日 带菌者隔离治疗 7日（用青霉素或红霉素治疗） 切断传播途径： 病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。 保护易感人群： 最重要 预防接种：按计划免疫程序接种。 新生儿： 百白破接种 。 7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者： 吸附精制白喉和破伤风类毒素（ DT)接种 密切接触者： 抗毒素被动免疫 。 DAT 1000-2000U(儿童 1000U)肌注，