医学ppt课件急性失血病人的成分输血

孙 建 友 急性失血病人的成分输血 2000年 6月 2日卫生部发布 2000年 10月 1日起实施 临床输血指导文件 临床输血技术规范 临床输血技术规范附件 附件一 成分输血指南 附件二 自身输血指南 附件三 手术及创伤输血指南 附件四 内科输血指南 附件五 术中控制性低血压技术指 南 附件六 输血治疗同意书 附件七 临床输血申请书 附件八 输血记录单 附件九 输血不良反应回报单 外伤或手术可引起急性失血； 急性失血未必都要输血； 有输血指征不一定要输全血； 只有合理输血，才能节约用血。 一、急性失血大量输血的定义 l 以 24小时为周期计算，进行输注血液替代治疗 量达到患者的总血容量； l 3小时内进行输注血液替代治疗量达到患者的总 血容量的 50以上； l 成年患者 24小时内输注 40单位以上的红细胞制 剂； l 成年患者失血速度在 150ml/min以上者。 失血量估计方法 创伤失血量的估计：临床表现、脉搏、收 缩压、 CVP、 尿量、末梢循环等； 术中失血量的估计： l 测红细胞压积法： 术前 Hct 失血后 Hct 失血量 (ml)= 体重 7% 术前 Hct 失血量估计方法 l 测血红蛋白法： l 称重法：先称出干纱布重量，在称出止血 后的湿纱布重量，求差值即为失血量（ 1g=1ml） l 临床估算：一块干纱布吸血约 20ml； 一块纱布垫吸血约 50ml计算 二、 病理生理 失血量和休克分度 临床症状取决于失血量和速度。 失血量 15%血容量，心率 ，无休克症状。 20%早期休克 30%明显休克 40%重度休克 大量出血：数小时内失血量 40%血容量。 治疗的关键在于及时扩容。 病程早期 Hb和 HCT不能反映失血量。 失血后的代偿机制和液体转移 1.血流重新分布：转向心和脑 2.组织间液迅速向血管内转移 失血 1000ml， 120ml/h 失血 2000ml， 500 1000ml/h 3.组织间液向细胞内转移 * 急性失血时血容量 ，组织间液 。 * 不用晶体液补充这种 “额外 ”减少，导致严重后果。 体液（约占体重 60%) 细胞外液 20% 细胞内液 40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% l 正常成人血容量为 75ml/kg体重 体液间隙和体液分布 三、治疗 （一）、扩容治疗 （二）、补偿性、治疗性输血治疗 （一）、扩容治疗 1.首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键； 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要； 首批扩容液应 “先晶后胶 ”； 晶体液用量至少为失血量的 3 4倍； 首批 2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（ 见表 1） 表 1 首批 2000ml林格乳酸钠液 20min内输入后的反应 迅速反应 短暂反应 无反应 估计失血量 20% 20% 40% 40% 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发 血 手术干预 有可能 很可能 极有可 能 2.胶体液扩容 未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的 COP血浆，把组织间隙的 水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 ； 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容， 小分子利尿，医生误认为血容量已补足。 失血量 30%血容量，加用胶体液。 “晶 ”与 “胶 ”的比例： 2:1或 3:1，可达 4:1。 l 浓缩红细胞（悬浮红细胞、洗涤红细胞） l 血小板（新鲜机采血小板、冰冻机采血小板） l 新鲜冰冻血浆（冷沉淀） l 全血 （二）、输血治疗 急性出血的血液输注指征及剂量 小量失血 中度失血 大量失血 重度失血 估 计 失血量 （ ml） 1000 1000 2000 2000 4000 4000 占全身血量 20 20 40 40 80 80 输 血指征 RBC输 注 剂 量 3 5单 位 5 15单 位 15单 位 其它制品 晶体溶液 晶体溶液 胶体溶液 晶体胶体 FFP、冷沉 淀、血小板 晶体胶体 FFP、冷沉 淀、血小板 注：失血量大且有进行性失血的休克病人可输部分全血。 合理搭配成分输血 （一） l 在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克的基础 上或同时，首选目前血库都常备的悬浮红细胞 2 4单位作为紧急输注，争取时间缓解组织供氧 不足的情况； l 临床输注红细胞的同时，进一步分析输血方案 和患者血样进行更仔细的输血前检测，根据需 要选择和预约其他红细胞制剂，如洗涤红细胞 、特殊血型红细胞等，但要注意衔接时间问题 ； 合理搭配成分输血 （二） l 根据临床出血止血情况和有关实验检查， 确定需要输注的血小板、冷沉淀、新鲜冰 冻血浆或其它凝血因子制品的时间和剂量 ； l 稍后需要输注的红细胞制剂，多数情况下 要提前进行复温处理，以减少库存低温对 患者的影响； 输红细胞还是输全血 表 2 全血和红细胞输注优缺点比较 全 血 红 细 胞 提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能 力 必须同型输血 同型或相容 含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去 血浆中含较多 K+、 “保存损害产物 ”随血浆除 去 NH3、 乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少 不能用于分离其它血液成分 一血多用 急性失血不宜大量输注全血 l 因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态 ； l 因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血 钾、高血氨、代谢性酸中毒等； l 因快速大量输入未经复温处理的库存血出现低温状态； l 输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成人呼吸窘迫综合症； l 不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶 血； l 发生非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源 性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。 急性失血病人输注全血的适应症 病人的失血量过大，仍有进行性出血 ，濒临休克或已经发生休克的病人可输部 分全血。全血适用于既需要提高血液携氧 能力，又需要补充血容量的病人，而不适 用于血容量正常或低血容量正被纠正的病 人。 一、 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量 基本正常或低血容量已被纠正的患者。低 血容量患者可配晶体液或胶体液应用。 输注指征 1 血红蛋白 100g/L,可以不输。 2 血红蛋白 70g/L,应考虑输。 3 血红蛋白在 70 100g/L 之间， 根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有 无代谢率增高以及年龄等因素决定。 输注剂量 l 剂量： 剂量视病情而定。 70Kg体重成人输注 1 单位可使血红蛋白升高约 5g/L。婴儿每公斤体重 输注红细胞 10ml可使血红蛋白升高约 30 g/L。 l 输注红细胞单位数患者体重 公斤体重血容量 （期望 HB值输注前 HB值） 每单位红细胞 HB总量 患者体重（公斤） 公斤体重血容量：成人 0.07，婴幼儿 0.08 HB值（国际单位） 每单位红细胞 HB总量按 24g计算 二、 血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常 伴 有出血倾向或表现。 单采血小板 l 制品性质：单采血小板 1个治疗量所含血 小板数 2.510 11个。血小板纯度高，外 观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红细 胞极少。 l 剂 量： 单采血小板输注剂量视病情而定。 成人每次输一个治疗量。 血小板输注的适应证 预防性输注 AABB调查发现 70%的血小板用于预防 广州血液中心 60%的血小板用于预防 治疗性输注 预防性输注 各种不同原因引起的血小板计数低于 20109/L伴 有严重出血者； 血小板计数低于 20109/L，有发热或感染或有潜 在出血部位要输； 作侵入性检查或腹部手术应将血小板升至 50109/L（骨髓穿刺例外）； 关键部位手术（脑、内眼、某些泌尿外科手术） 应将血小板提升至 100109/L。 治疗性输注 血小板生成障碍引起的血小板减少 血小板功能异常 稀释性血小板减少 稀释性血小板减少 大手术或严重创伤输入大量血液后，出现原 因不明的出血倾向，手术创面或伤口渗血不止， 胃肠道粘膜出血，皮肤大片淤斑，引流出的血液 不易凝固或凝块溶解等症状，应考虑大量输血造 成凝血障碍。 输注指征 1 血小板计数 10010 9/L， 可以 不输。 2 血小板计数 5010 9/L， 应考 虑输。 3 血小板计数在 50 10010 9/L之 间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血 决定。 4 如术中出现不可控渗血，确定血 小板功能低下，输血小板不受上述限制。 注 1： 手术患者在血小板 5010 9/L时，一 般不会发生出血增多。 血小板功能低下（如继发于术前阿斯 匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更 重要。 手术类型和范围、出血速率、控制出 血的能力、出血所致后果的大小以及影响 血小板功能的相关因素（如体外循环、肾 衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输 血小板的指征。 注 2： 分娩功能的相关因素（如体外循环、 肾衰、严 重 肝病用药）等，都是决定是否 输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会 低于 5010 9/L(妊娠性血小板 )而不一 定输血小板，因输血小板后的峰值决定其 效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小 板时应快速输注，并一次性足量使用。 三、 新鲜冰冻血浆 用于凝血因子缺乏的患者。 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 制品性质 ： l 新鲜冰冻血浆：制品内含全部凝血因子。 一般 200ml含有血浆蛋白 60 80 g/L， 纤维 蛋白原 2 4 g/L， 其它凝血因子 0.7 1.0IU/ml。 l 普通冰冻血浆：制品内含部分凝血因子（ 和 因子 部分失去活性），其余同新鲜 冰冻血浆。 输注指征 1 PT或 APTT 正常 1.5倍，创面弥漫性渗血。 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细 胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功 能障碍。 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（ FFP： 5 8ml/kg）。 新鲜冰冻血浆 普通冰冻血浆 剂量： 冰冻血浆的输注剂量取决于临床表现和适 应证。一般凝血因子缺乏初次剂量在 15ml/Kg 体重左右，大出血和手术的初次剂量在 30 60ml/Kg， 平均剂量变化在 5 15ml/Kg， 多数 凝血因子水平将上升 25% 50%。 冷沉淀 制品性质： 400 ml全血分离出的血浆制备成 1单位（袋） 冷沉淀，其容量为 20 30 ml。 含有因子 和因子 X 约 100IU、 纤维蛋白原 150 200 mg， 含约等于 200 ml血浆中血管性血友病因子，此外，还含有 60 mg以上的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，包 括各种免疫球蛋白、抗 A、抗 B、 以及变性蛋白等 。 冷沉淀适应症 : l 先天性凝血因子缺乏：用于治疗甲型血友 病、血管性血友病、血管性假血友病。 l 获得性凝血因子缺乏：可用于治疗弥散性 血管内凝血（ DIC）、 严重肝病和尿毒症 等。 l 纤维结合蛋白含量降低：纤维结合蛋白是 已知的最重要的调理蛋白之一，与严重创 伤、烧伤、严重感染、恶性肿瘤和肝功能 衰竭及多种重症疾病的康复和愈合有关。 凡患者的纤维蛋白原测定低于 0.8g/L， 应 输注冷沉淀作替代治疗。 冷沉淀剂量 : 冷沉淀常用剂量为每 10kg体重输 1 1.5 个单位，使纤维蛋白原水平维持在 0.5 1.0g/L。 注： 只要纤维蛋白原浓度大于 0.8g/L， 即使凝 血因子只有正常的 30%，凝血功能仍可能维持正 常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际 上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子） 保留在体内，仍然有足够的凝血功能。 应当注意，休克没得到及时纠正，可导致 消耗性凝血障碍。 FFP的使用，必须达到 10 15ml/kg,才能有效。 禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用 FFP促进伤 口愈合。 四、 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血 容量休克的患者，或患者存在持续活动性 出血，估计失血量超过自身血容量的 30% 。 回输自体全血不受本指征限制，根据 患者血容量决定。 急性失血大量输血注意事项 l 大量输血可能出现的输血反应 l 大量输血时病理性出血的常见原因 l 大量输血时预防输血反应措施 大量输血可能出现的输血反应 l 血容量的急剧改变，血容量过度增加，引 起心力衰竭及肺水肿。 l 因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少 出现止血障碍或低凝状态。 l 因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸 橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、代 谢性酸中毒等。 大量输血可能出现的输血反应 l 因快速大量输入未经复温处理的库存血出 现低温状态。 l 输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成 人呼吸窘迫综合症。 l 不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供 者红细胞导致的红细胞溶血。 大量输血时病理性出血的常见原因 l 低体温 l 持续低血压和低灌注 l 肝病 l 稀释性血小板减少 l 稀释性凝血因子缺乏 l 病人体内含有异常抗凝物质 l 有导致血小板输注无效的其他因素存在 1、低体温 l 体温低于 35 为低体温。低体温是大量输血时 病理性出血最常见但又最易被忽视的原因。 l 早期，体温下降使血小板功能和凝血因子活性 降低，造成非凝血因子缺乏性凝血障碍，病人 有病理性出血症状，止血筛检试验（ 37 进行 ）结果却往往正常。 l 继后，持续低体温致使血液粘度增加和组织低 灌注并导致缺氧和酸中毒，大量组织凝血活酶 释放入血并激活凝血系统导致 DIC。 1、低体温 l 临床上低体温导致出血常被误诊为凝血因 子缺乏，继续大量输入未经加温的 FFP、 血小板和其它血液成分，出血将会进一步 加重。 l 休克病人大量输液输血时，必须重视液体 、库血的加温以及病人的保暖措施。 2、持续低血压和低灌注 l 需要大量输血的病人往往是重症休克病人 ，低血压和低灌注持续 30分钟至小时将 造成严重组织缺氧和酸中毒，凝血系统被 激活，大量凝血因子和血小板消耗导致消 耗性凝血病。 l 这种病理性出血与扩容输血不及时、速度 慢、不足量有关， 临床上却往往归咎于输 入太多库血，并盲目地求助于输新鲜血。 3、肝病 l 严重肝病时由于多种凝血因子缺乏、肝脏 清除功能障碍以及血小板减少等原因，常 有凝血或止血障碍，如因出血、手术需要 大量输血，出血倾向更加严重。 4、稀释性血小板减少 l 大量失血并输入大量库存血可能导致稀释 性血小板减少。在各种原因引起的急性大 出血或者手术中大量输血时，由于大出血 患者本身损失了大量血小板和凝血因子， 剩余的血小板和凝血因子也将在止血过程 中被消耗，而输入的库存血中基本不含有 血小板，这样造成血小板因稀释而进一步 降低，这就是所谓稀释性血小板减少。 5、稀释性凝血因子缺乏 l 输血量超过血容量的 2倍，会造成明显的 凝血因子稀释，因此如发现病理性出血时 应考虑进行出血时间、凝血酶原时间、血 浆纤维蛋白原等有关血液学检查。 l 如果是凝血因子被稀释造成的出血，应输 新鲜冰冻血浆、冷沉淀。 l 稀释性凝血因子缺乏导致的出血比稀释性 血小板减少导致的出血更少见。 6、病人体内含有异常抗凝物质 l 如冷抗体、 HLA抗体或血小板特异性抗体 ，将导致输血无效，这种情况下需要进行 不规则抗体和血小板特异抗体的筛查。 7、有导致血小板输注无效 的其他因素存在 l 发烧、严重感染 l DIC l 脾肿大 l 药物抗体的作用 l 血小板特异性抗体 大量输血时预防输血反应措施 1、了解病史，输血前应尽量了解受血者 病情，包括心、肺、肝、肾功能，正确判 断输注品种和剂量。 2、严密观察，输血前、后及输血中都要 密切观察心率、呼吸、血压、肺呼吸音、 颈静脉充盈度，最好监测中心静脉压、肺 动脉压的动态变化，及时了解有无循环负 荷过重问题，加压输血时应有人护理。 大量输血时预防输血反应措施 3、每输 2000ml血作一次血小板计数、二 氧化碳及 pH测定，每输 1500 2000ml血 加输 1个治疗量血小板。 4、电解质与酸碱平衡，严重肝病、休克 ，每 3000ml血予 1g钙剂；随时测定血清 中钾离子，当有钾离子减低又有尿时应予 补钾；有酸中毒时，每输 2000ml库血予 碳酸氢钠 3 4g。 大量输血时预防输血反应措施 5、若大量快速输血，对冷藏血应加温， 对患者采取保暖措施。 6、输血必须使用标准输血器，应用过滤 网除去微小凝块。 大量输血时预防输血反应措施 7、 在扩容前采集血样，进行输血前的化 验并留备交叉配血的需要，防止扩容后交 叉配血出现假冷凝集现象。 8、作好配血，除受血人与各供血者的血 液需进行交叉配血外，各个供血员之间也 应进行交叉配血。 l 2002 8 14某医院收治一病人，女， 45岁 ，严重车祸，脑挫