医学ppt课件正确的事我国医院感染监控的当务之急（88p）

做正确的事 -我国医院感 染监控的当务之急 同济医院 做正确的事 与 正确的做事 目前我国医院感染监控工作中存在的 主要问题： l 已证明有效的治疗或预防方法临床没有及 时采用 l 已证明有害的治疗或预防方法临床仍在广 泛使用 做正确的事 l 应用循证医学的方法去制定各种规范、指 南 l 只有用真正循证的方法设计的科研方法， 才可能得出科学的结论，才可能指导临床 做正确的事 做正确的事 l 循证医学 ( Evidence-based medicine , EBM)即 “以证据为基础 ”的概念和模式。 l 医院感染控制中循证医学应用的 目的 ,是要 把最新的医院感染研究成果与临床实践结 合 ， “是应用最多的信息 (最佳的证据 ),通过 谨慎、明确和明智的确认和评估 ,做出医学 方面决策的实践活动 ”1 做正确的事 l 循证医学在医院感染中应用主要是提供 : -制定医院感染控制决策的技巧； -获取医院感染学信息的方法； -评估医院感染学信息的可靠性，确立医院 感染学发展模式和基本原则。 做正确的事 l 使用文献来解决医护问题要经过以下四个 步骤： l 提出一个构建合理的临床上有待解决的问 题； l 从相关文献中找到能把该问题阐述得最好 的若干文章； l 对文章内容做出评价； l 在临床实践中使用这些结果，同时考虑病 人的偏爱和价格问题。 做正确的事 l 科研设计 l 指南 l 感染控制组织 l 感染监测 l 感染控制方法 科研设计 科研设计 l 医院感染最有说服力的试验证据： -应来自大样本的随机对照实验 ( randomizedcont rolled t rial , RCT) -以及 RCT 进行的系统评价 ( systematic reviews , SR) 和荟萃 (Meta) 分析 ,评价研 究成果的真实性 2。 科研设计 l 国外：在医院感染预防方面，开展广泛的 高级别的临床研究，正在不断积累感染控 制证据并澄清了不少感染预防的误区，制 定出多种医院感染控制指南。 l 我国：由于科研水平较低，我们也有很好 的临床科研课题，但往往没有科学的 研究 设计 ，即使获得了国家重点课题的资助， 也很难达到预期的目的，因此在感染控制 预防方面有很多误区。 科研设计 l 据抽样调查， 1985年和 1995年两个年度 5 种中华医学会系列杂志发表的 112篇有关 诊断性试验的论著的结果显示： - 90.0%以上的论文科研设计不合理。 - 其中 16.0%缺乏 “金标准 ”(gold standard) 评 价； - 35.7 %的文献仅有阳性率的报道，而无敏 感性、特异性等基本的诊断性指标，更未 涉及似然比及受试者工作特征曲线 (ROC) 等分析与评价。 科研设计 l 在临床治疗性研究方面，抽样调查 1985 1996年 35种中华医学会系列杂志发表的 随机对照试验 (RCT)研究论著，共计 164 篇 : - 其中交待了随机分组方法者仅为 15.2 %； - 交待了随机分组方法，但有错误者为 5.5% ； - 竟有 79.3%的论著提到研究的本身为随机 对照试验，但文中根本未见关于随机分组 方法与方式的叙述。至于报道的分层随机 对照试验，则矛盾更多。 指 南 指南 l 临床实践指南的定义 : 即系统开发的多组 指导意见，帮助医生和病人针对具体的临 床问题做出恰当处理，从而选择、决策适 宜的卫生保健服务 6 。 l 苏格兰医师学院向指南网络 ( SIGN) 推荐 的临床指南的开发框架较具代表性 : 指南 开发组织 确定指南题目 组成专题指南 开发组 系统文献评价 草拟推荐建议 咨询及同行评议 发表与发行 地方应用 审计及评价。 指南 l 科学编写的临床指南可分为两大类， 基于 专家共识的指南和循证指南 8。 指南 l 指南根据所依据的证据大小，给出预防 “建 议 ”的推荐强度 : 经设计很好的临床试验或流行病学研究所 证实，所有医院均强力推荐； 专家认可其有效性并达成一致意见，尽管 可能还没有十分肯定的科学研究证据，但 这些建议基于很好的合理性和有力的支持 性证据，所有医院均推荐； 指南 专家意见推荐，有理论上的合理性，或部 分临床或流行病学研究的支持，在大多数 医院内推荐执行； 无肯定证据或尚未解决的问题，所提出的 建议有争议。 指南 l 国际临床指南开发队伍要求由一个 多学科 的团队 组成，且开发指南多由政府或地区 学会等出面组织，具有一定的 权威性 。而 我国的指南编写队伍单一，与国际标准相 距甚远 11。 指南 l 国内指南中没有一本是真正意义上的循证 指南；少数的几本专家共识指南中，许多 推荐意见并无证据支持；有证据支持推荐 意见的指南， 也未说明确定证据时是否使 用了科学的方法达成的专家共识。 90.0% 以上的指南给读者的印象是相关疾病领域 专家根据个人经验、分工撰写合编而成 ， 这是不符合指南编写的国际通行要求的 9 。 指南 l 国际上开发临床指南，其参考文献的数目 一般要求在 四、五百条 以上 9 l 赵亚利 11等的调查中只有 27.03%的指南 附有参考文献。 l 参考文献数 400条的两本指南仅占 1.80% ，且这两本指南专业性太强，只适 于综合医院的专科使用，在基层、全科医 生中难以普及。 感染控制组织 感染控制组织 l 美国对医院感染控制的有效性进行研究， 结论是 有奉献精神并经培训的医生 (ICO) 或 流行病学家 与适当 感染控制护士 (ICN) 人数组成的团队，可有效控制感染。 l 感染控制护士 80%来源于 ICU护士 ； l 必须经过 2年时间的感染控制知识 (微生物 、流行病学、感染性疾病 )培训，拿到证 书； l 有部分人员持有公共卫生硕士学位 (MPH) ； l 具有良好的人际交往和教育培训能力 13 。 人员配置比较 国家 感控 护 士 /床 感控医生 /床 办 事 员 /床 (文秘、 计 算机人 员 ) 美国 1/250 - - 英国 1/250 1/535 1/1000 1/2258 - 香港 1/500 1/615 1/5113 1/2417 感染控制组织 l 我国的状况： - 组织不健全 - 无独立科室 - 专职人员配备不足 - 人员结构不合理，大部分以护士为主，且 未经足够的、全面的培训就上岗 - 由于学科定位和职称晋升没有落实，不能 吸引业务能力强、专业素质高的临床医生 加入这个队伍 感染监测 感染监测 l 定义：对疾病或事件以及相关的分布和危 险因素进行系统地、积极地和 同步地 持续 观察。 3种主要的监测方法 1.全面综合性监测 l所有的感染 -全面 -花费时间 l有限的时间用于干预 2.周期性监测：对选择的感染或人群进行定 期监测，会遗漏有些感染 3.目标性监测 ：将有限的人力、物力用在关 键问题的监测，以便及时采取改进措施 美国已经停止开展全面综合性监测 l 原因 - 已经了解医院感染发病率本底与危险因素 - 全面监测花费人力显著，干预花时减少 - 一同医院和科室的监测结果缺乏可比性 - 目标性监测具有针对性，省时省力 - 医院感染监测之目的 l 是流行病学研究的基础 l 发现问题的方法 l 制订科学、有效的干预措施的前提 l 评估干预措施的效果 没有反馈或干预联动的监测是 没有意义的监测 监测目的 -控制感染 院内感染是可以预防的 它主要是在 病人的照顾实践 中的问题引起的 病人的照顾实践： Patient-care practices,PCP 即医务人员为病人实施的所有活动和过程 我国现状 l 多数单位的医院感染本底数据监测阶段已 经完成。继续监测看似追求完美，实为浪 费时间 l 监测数据严重漏报、缺少危险度调整，单 纯比较院感发病率价值有限，甚至出现误 导 我国现状 l 深层次目标性监测缺少，不少重要问题没 有明确，影响薄弱环节的暴露和进一步采 取措施 l 没有充分时间开展更重要的医院感染干预 措施 一些目标性监测的理念改变 由关注 “结果 ”的监测转向关注 “过程 ”的监测 结果的监测： l 医务人员手指带菌状况监测 l 手术部位感染的发病率 l 医院感染发病率 一些目标性监测的理念改变 由关注 “结果 ”的监测转向关注 “过程 ”的监测 过程的监测： l 医务人员手卫生依从性观测 l 预防 SSI的措施执行如抗生素使用 l 减少医院感染措施执行情况 关注过程的目标性监测 l 人群中乙肝的免疫率 l 规范执行的依从性如洗手、隔离 l 灭菌质量合格率测试 l 有效的环境清洁状况 l 抗菌药物的处方和使用管理 要削减医院感染监测活动时间 腾出时间用于干预活动 超彩虹现象 ： 感染控制人员应 停止 纸上工夫 、争取医务人员的依从性和管理 者的支持 l 一切活动的安排要有利于 “增加病人和医 务人员免受医院感染的安全性，减低医院 感染发病率 ” l 与其让领导通过 “数据 ”重视感控，不如让 领导了解感控的 “真相与真谛 ” 感染控制方法 两个极端：过严与过松 l 过严： - SARS来了，过度防护 -很多做法，比发达国家还严，但缺乏科 学依据 过松： - SARS走了，个人防护松了 - AIDS/HIV来了，我们还没有准备好 - 新的规范有了，不严格执行 我国目前的一些做法 l 术前备皮 l 术后大量使用抗生素预防感染 l 大量的环境微生物 (空气、物表 )监测 l 空气喷雾消毒法降低呼吸道感染 l 普通病房用消毒剂拖地面 l 呼吸机回路管道 24小时更换减少 VAP l 非手术操作时医务人员的手皮肤浸泡消毒 l 膀胱冲洗 l 术前备皮 l 手术部位备皮方法与切口感染率的关系 备皮方法 剃毛 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前 24小时前 20% 术前 24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法 /时间 术前即刻剪毛 1.8% 前 1晚剪 /剃毛 4.0% 围术期预防性抗生素的应用 l 外科不合理的预防使用抗微生物药物是一 种主要的感染危险 患者暴露于不必要的毒性 增加耐药性 过量或不适当的抗菌谱使用并不能降低 手术伤口感染的发生率 围术期预防性抗生素的应用 l 理想的预防性应用 l 积极地抵抗伤口中可能污染的病原体 在潜在的污染期间保持足够的浓度 短时给予以减少并发症，耐药及费用 Targeted Process Surveillance Timing of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281 Incision Hours before incision Hours after incision AntibioticAdministered 围手术期抗微生物药物预防应用的时机 Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281 我国外科预防用药的错误 l 时机不当：术前不用，术后再用 l 时间太长： 45日或更长 l 选药不当：缺乏针对性 空气喷雾消毒法 l 美国 CDC研究：喷雾方法不能有效杀灭空 气中微生物 - 空气中消毒剂滞留时间有限 - 空气微生物动态污染 l 喷雾空气消毒的危害 - 环境污染 - 喷雾液微生物污染引发感染危险 轻视洗手 洗手：可减少医院感染 20% 30%，是预防医 院感染最有效、最简单、最经济的方法 l 洗手的依从性低，很少超过 40%，是全球 的严重问题，是发展中国家非常严重的问 题。 l 水池数量不够，设置地点不方便，固体肥 皂、毛巾擦手，无流动水洗手，感应式开 关、快速手消毒剂等等。 有关手卫生为什 么 “小题大做 ”？ 大多数致病菌经手传播 ! l 引起院内感染 l 引起耐药菌播散 加强手卫生 l 减少感染暴发 l 减少耐药菌传播 l 减少感染率 加强手卫生最重要的理由？ l 去除手上的明显污物 l 防止将细菌从医院传播到家里 l 防止细菌从家里传播到医院 l 预防医院感染 手卫生与医院感染相关性的证 据 Improved Patient Outcomes associated with Proper Hand Hygiene Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65) Chlorinated lime hand antisepsis Hand Hygiene: Not a New Concept Semmelweis Hand Hygiene Intervention 微生物经手传播的理论 基础 感染和定植的区别 l 细菌存在于人体而无感染症状 (如发热、 白细胞增高 )称为定植 l 感染通常是由定植细菌引起的 l 定植于病人的细菌可通过医务人员的手由 一个病人传给另一个病人 -即使病人没有发生感染也可传播细菌 - The Inanimate Environment Can Facilitate Transmission Contaminated surfaces increase cross-transmission Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL. 微生物在医院内的传播 医务人员 病人 另一 病 人 环境 器械 人体皮肤正常菌群 l 头皮： 1x106CFUs/cm2 l 腋窝： 5x105CFU/cm2 l 腹部： 4x104CFU/cm2 l 前臂： 1x104CFU/cm2 Muto CAAm. J Infect Control 2000;28:273-6. l 造成手污染的细菌大致分 : 腐生菌 -大部分生存在皮肤表层，一 般的洗手即可除去 寄生菌 -附着在皮肤的深层，普通的 洗手不容易将之除去 Larson E.AM J Infect Control,1984 Maki D.Ann Intern Med,1978 l 有一项研究表明，一个医务人员手上的 细菌数可达 3.910 4 4.010 6(CFUs） /cm2 各种致病菌如金葡、革兰阴性杆菌、真菌均 可在手上定植，引起传播 Sanderson PJ.J Hosp Infect,1992 Bertme SA.Infect Control Hosp Epi,1994 手卫生对耐药菌感染的效果 年份 作者 场所 对病原菌的影 响 1977 Casewell 成人 ICU 克雷伯菌属感染 减少 1982 Maki 成人 ICU 感染发生率降低 1984 Massanari成人 ICU 感染发生率降低 1992 Doebbeling 成人 ICU感染发生率降 低 1994 Webster NICU MRSA 清除 1999 Pittet 医院 MRSA 减少 l 医务人员在接触病人后洗手前，手的 VRE 41%阳性 1 lVRE可在环境中生存，如病房的所有物品 、医疗用品、生活用品 lVRE在环境中可存活 7天 2 1 Hayden MK,Clin Infect Diseases.2000 2 Noskin G,Infect Control and Hosp Epiemi.1995 VRE污染情况 戴手套 不戴手套 接触病人和 环 境 9% 75% 接触 环 境 0 21% l 通过医务人员的 医疗行为 在病人与病人之 间传播 MRSA是被公认的 MRSA传播的主 要机制。主要方式是定植或感染患者所带 细菌经医护人员的 手传播 至其他病人。 (Boyce,2001;Pittet,2001;Simor,2001) l 在正常情况下，这些寄生菌并不造成感染 ，而医务人员的手就成为这些细菌的宿主 。如链球菌、革兰阴性菌或霉菌， 当医务 人员手上的这些寄生菌传播给某些易感病 人时， 这些寄生菌就成了某些病人的感染 源 l 有研究资料表明，在诊断治疗过程中可 经由医务人员的手而携带的病原体不仅 能在感染和开放的伤口中复活，而且也 能在正常的皮肤里繁殖 l 这些病菌在会阴部、腹股沟处的繁殖尤 其快速；在躯干、上肢、双手细菌的繁 殖也非常频繁 Larson EL.Heart Lung,2000 Casewell MW.1981等 l 护士即使在进行常规的护理中，如测体温 、搬动病人等都可造成手的污染，像克雷 白杆菌属，可达到 1001000CFU/cm2 Casewell M.Br med,1977 l 护士在直接接触病人或进行气管护理后， 他们的手指最容易被感染， 经培养， 发 现 15%是革兰阴性细菌， 11%是链球菌 McFarland LV.N Engl J Engl Med,1989 l 曾有一些私人看护在给感染了呼吸合胞体 病毒 (R