急诊危重症病情评估与医疗风险防范幻灯片

急诊危重症病情评估与 医疗风险防范医疗风险防范 主 讲 人： 陈红 娟 1 2 主要内容主要内容 p 急诊危重症病情评估 p 急诊病情评估与医疗风险防范 PUMCH Emergency Department 3 思考思考 -急诊工作范围急诊工作范围 p 紧急病情评估 p 紧急脏器系统功能复苏 p 紧急脏器系统功能支持 p 创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治 p 急性物理环境因素损伤性疾病 p 急性中毒疾病 p 兼顾 各医院特色 p 多脏器系统受累病人 p 专科疾病 p 老年病 p Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. PUMCH Emergency Department 4 5 急诊病情评估急诊病情评估 识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断 是急诊科医护人员必须具备的能力 只有经过长期训练才能达到！ p 急诊分诊：通过症状及体征及简单检测手段 筛选出高危病人 p 急诊病情评估体系 * PUMCH Emergency Department 6 急诊评估体系的建立急诊评估体系的建立 p 急诊分诊体系 p 急诊常用监护体系 p 急诊临床检验评估体系 p 特殊检查及影像学病情评估 p 循环系统功能评估 p 呼吸系统功能评估 p 神经系统功能评估 p 消化系统功能评估 p 血液系统评估 p * PUMCH Emergency Department 77 分诊时主要采集指标分诊时主要采集指标 u 急诊就诊病人主诉、一般状态 u 临床征象： A、 B、 C、 D u 分诊时测量 BP、 HR、 SaO2 u 筛选检查：血糖、 ECG等 * PUMCH Emergency Department 8 急诊危重判定遵循原则急诊危重判定遵循原则 急诊金科玉律 ABCD A airway, B=breath, C=circulation， D=Disability p 判断 ABC，支持 ABC p 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路； ABCD原则 p 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的 ABCD； p 凡 ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象。 假设重病原则 p 急诊病人的诊断不明确，有多种可能 ; p 时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此 保证病人的最大利益。 9 危重病情判断危重病情判断 p 即死的非即死的 p 下颌样呼吸， BP 0 0，瞳孔不等大 p 致死的非致死的 p 大面积 AMI胸膜炎 p 器质性的功能性的 更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！ 10 诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症 把最致命疾病放在首位 ! 不要按概率排序 ! p 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层 等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞； AMI p 胸痛： AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 p 头痛：颅内感染，脑血管病， CO中毒，青光眼 p 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘 * 11 急诊病人的病情分诊急诊病人的病情分诊 种类 定义 分诊 类类 (危危 急急 ) 生命生命 体体 征征 不稳定不稳定 ，必，必 须须 立刻立刻 进进 行行 抢救抢救 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 有或需要紧急气管插管有或需要紧急气管插管 休克休克 昏迷（昏迷（ GCS 9） 惊厥惊厥 多发伤多发伤 明确心肌梗死明确心肌梗死 进入抢救区域进入抢救区域 类类 (危危 重重 ) 生命体征不稳定，有潜在生命危险状态生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 不明原因胸痛伴气促，给予不明原因胸痛伴气促，给予 NTG不缓解不缓解 呼吸窘迫呼吸窘迫 非非 COPD患者患者 SaO2 90% 活动性出血活动性出血 监护生命体征，监护生命体征， 优先就诊优先就诊 10分钟分钟 类类 (紧紧 急急 ) 生命体征稳定生命体征稳定 有状态变坏，有潜在风险有状态变坏，有潜在风险 如哮喘发作，但血压、脉搏稳定如哮喘发作，但血压、脉搏稳定 剧烈腹痛剧烈腹痛 安排急诊流水安排急诊流水 优先诊优先诊 治治 30分钟分钟 类类 (半紧半紧 急急 ) 生命生命 体体 征征 稳稳 定定 有急有急 诊诊 情情 况但病情稳况但病情稳 定定 如扭如扭 伤伤 ，但沒有骨折出現，但沒有骨折出現 安排急诊流水安排急诊流水 顺序就诊顺序就诊 护士每护士每 30分钟评估病情分钟评估病情 除非病情变化，除非病情变化， 否则继续候诊否则继续候诊 12 分诊处理时间限制分诊处理时间限制 种类种类 处理时间限制处理时间限制 类类 (危危 急急 ) 立即立即 类类 (危重危重 ) 10分分 钟钟 类类 (紧紧 急急 ) 30分分 钟钟 类类 (不紧不紧 急急 ) 120分分 钟钟 13 时间窗疾病时间窗疾病 p 急诊就诊过程中必须在特定时间内必须完成对该疾 病进行诊断及治疗 ; p 早期干预以改变患者的预后！ p 时间窗疾病的病人：早期的干预可以降低致死率、 和致残率！ 常见的有 ACS、脑卒中 14 流水医生流水医生 p 要求： 判读 ECG，简单询问相关病史； p 处理： 一经诊断或高度怀疑为 ACS立即 平车护送病人入抢救室 ! 整个过程不能超过十分钟！ 15 脑卒中病人分诊筛选脑卒中病人分诊筛选 突发神经系统症状：时间 30分钟！ p 一侧肢体（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木 p 言语不清或理解困难 p 双眼向一侧凝视、突然视力障碍（单侧或双侧） p 突发反复呛咳、视物旋转、失平衡 p 既往少见的严重头痛伴呕吐 以上症状伴意识改变或抽搐 处理办法： 立即送入抢救室 第一时间通知专科医师！ 16 急诊病情评估急诊病情评估 之影像学评估之影像学评估 p X线检查 p 超声 p DSA p CT、 MRI 17 急诊病情评估急诊病情评估 之急诊超声之急诊超声 p 腹主动脉 p 胆囊 p 超声波心动图 p 盆腔超声 p 肾脏 p 外伤 p 超声引导介入 p 静脉血栓 p 可视听诊器 p 高层次 “视、触、叩、听 ” p 急诊医生延长的手臂 p 。 以急诊医师主导的超声检查评估以急诊医师主导的超声检查评估 18 急诊病情评估急诊病情评估 之床旁监护之床旁监护 p 多参数生命体征监护 p Biss p 呼吸末 CO2 p 。 * PUMCH Emergency Department 19 急诊病情评估急诊病情评估 之脑功能评估之脑功能评估 Brain Function Monitoring 脑功能监护 意识障碍、昏迷、复苏后昏迷 您知道您的病人目前的脑功能状况吗 ? 神经系统功能监测意义神经系统功能监测意义 脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发 现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化 。 神经系统简单评估方法神经系统简单评估方法 p 神经系统病史、症状 p 神经系统体征及特殊辅助检查 p Galsgow Coma Scale（ GCS） * 21PUMCH Emergency Department * PUMCH Emergency Department 22 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 Galsgow Coma Scale（ GCS） 睁 眼 Eye Opening 评 分 自 动 spontaneously 4 语 言刺激 to verbal stimuli 3 疼痛 to pain 2 无反 应 never 1 GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应 最佳 语 言反 应 评 分 准确定向 5 定向混乱 4 不正确 3 无法理解的声音 2 无反 应 1 最佳活 动 反 应 评 分 服从指令 6 疼痛定位 5 反射退 缩 4 不正常反射（去皮 层 强 直） 3 过 伸（去大 脑 强 直） 2 无反 应 1 Company Logo 脑功能监测手段脑功能监测手段 p 神经电生理：自发脑电、诱发电位 p 脑电图（ EEG） p 数量化脑电图（ qEEG） :利用计算机计算、显示自发脑电和诱发电位 p 近红外光谱（ NIRS）、脑氧饱和度（ rScO2）、经颅多普勒（ TCD） 、有创及无创的颅内压监测（ ICP）、活体脑微透析技术 p 正电子发射断层描记术（ PET） p 功能型核磁（ MRI） * PUMCH Emergency Department 24 脑功能评估方法脑功能评估方法 p ICP：通过颅内压，变化间接反映脑功能 p TCD：通过血速变化，反映脑供血情况，间接脑功能 p CT/MRI：准确反映脑部结构变化，间接脑功能 p CTA/MRA：重点了解脑血管情况 p EEG：直接、敏感地反映损伤的结果，治疗效果评估 p 诱发电位：意识障碍预后，脑干听诱发电位和体感诱发电位。 p 脑功能：定位反映脑功能趋势和任意点的脑功能情况 p 活体脑微透析技术：内环境监测 * PUMCH Emergency Department 25 p 心肺复苏后脑功能复苏情况 p 癫痫及癫痫持续状态的判定及治疗 p 脑损伤治疗及脑保护的评估 p 脑外伤后的恢复情况、预后评估 p 各种原因导致的脑缺血、脑出血 p 心脏手术脑功能监测及术后评估 p 各种原因所致昏迷 脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用 * PUMCH Emergency Department 26 p 真实地监测危重阶段脑的电生理变化 p 了解实时的大脑功能状态信息 p 发现临床下癫痫发作现 （没有临床表现的癫痫持续） p 早期发现脑功能的变化和变化趋势等 p 在可逆脑功能状况下及时救治病人 p 指导治疗、预测预后 p 对脑死亡进行预测和评定 脑功能临床监测急诊应用脑功能临床监测急诊应用 p 多通道 (16-32通道 )同时监测脑的多个部位 如：额叶、颞叶、顶叶、枕叶等 p 原始 EEG数据 （由 EEG专业人员解读，满足临床诊断的准确性） p 经过处理的各种趋势图 （经培训的非 EEG专业人员可解读，使临床应用成为可能） 现在的脑功能监护仪现在的脑功能监护仪 * 27PUMCH Emergency Department * 28PUMCH Emergency Department 中央监护单元 * 29PUMCH Emergency Department * PUMCH Emergency Department 30 急诊病情评估急诊病情评估 之循环动力学评估之循环动力学评估 p无创血流动力血监测 p 无创心电 /血压监护，患者临床症状和体征 p 超声心动图 p 阻抗法心功能监测 p 超声多普勒心输出量监测 p有创血流动力学监测 p有创动脉血压监测 pCVP监测：水柱法和换能器 p肺动脉漂浮导管（ PAC） p PiCCO技术 * PUMCH Emergency Department 31 急诊病情评估急诊病情评估 之之 POCT POCT含义 ? p Point-of-Care testing - 床边即时检验 p Point of care in vitro diagnostic Testing POCT 的 细节 ? p 人物： 医护人员 p 地点： 在患者床旁 p 时间： 随时 * PUMCH Emergency Department 32 急诊医学的需要急诊医学的需要 p 急诊快速评估病情的需要 p 早期识别危重病 p 早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率 p “ 时间窗疾病 ” 患者的福音 p 优化流程急诊管理的需要 p 减少患者急诊等候时间 p 明显降低急诊病人拥挤度 p 提高急诊医疗质量和服务质量 * PUMCH Emergency Department 33 主要内容主要内容 p 急诊危重症病情评估 p 急诊病情评估与医疗风险防范 * PUMCH Emergency Department 34 急诊病情评估与医疗风险急诊病情评估与医疗风险 -病例病例 * PUMCH Emergency Department 35 病例病例 -实验室检查实验室检查 * PUMCH Emergency Department 36 患者病情是轻、是重？ 患者最终预后是死、是活？ 用什么做标准？ 如何面对家属、同行、舆论、媒体 ! 病例病例 -如何判断患者的预后如何判断患者的预后 * PUMCH Emergency Department 37 临床评估： 临床表现、体格检查及辅助检查； 个体因素： 晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激； 病情评分： 危重症评分 (APACHE )、肺炎严重程度评分 (PSI) 、心功能分级（ Forrester）。 动态评估： 快速进展、治疗反应差 综合考虑： 患者属于死亡率极高的危重病人！ 病例病例 -结论结论 * PUMCH Emergency Department 38 急诊危重症病情评估标准？急诊危重症病情评估标准？ 临床病情评估！ 病人的个体化因素评估！ 采用适合的评分标准评估 ！ 对临床治疗措施的反应评估！ 综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！ 医疗纠纷概念医疗纠纷概念 是患者、家属或相关人员与医疗服务提供者之间因 医疗服务合同的订立、履行和合同终结后的权利 义务发生的以损害赔偿为主要诉求的行为 * 39 急诊医疗纠纷的类型急诊医疗纠纷的类型 : p 诊疗护理过程所致的医疗纠纷 p 无医疗过失的纠纷 p 医院内感染纠纷 p 输血（或血液制品）导致异常反应与感染纠纷 p 医用产品质量缺陷损害纠纷 * 40 * 41 当前医疗纠纷的特点当前医疗纠纷的特点 p 发生率逐年增多 p 处理和协调难度加大 p 赔偿要求越来越高 p 媒体影响加大 p 法律介入多 p 不发达地区 “ 医闹 ” 增加 2009年年 6月的月的 5起起 “ 血溅白衣血溅白衣 ” 事件事件 p 6月 1日，河南省武陟县产妇生羊水栓塞，不幸身亡。 p 6月 8日杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼，家属 打砸医院造成医院 6人受伤。 p 6月 11日，武汉江夏区疾控中心一名护士长被割喉而死 p 6月 16日， 北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证 明，被病人家属连刺五刀 ，身陷 血泊。 p 6月 21日，福建省南平市第一医院，医患对峙，政府干 预不当引发静坐示威 * 42 产生原因产生原因 p 医院方面因素 p 患者方面因素 p 社会方面因素 * 43 医院方面因素医院方面因素 -工作细节工作细节 p 解释不清和 服务态度 。 p 病情复杂、重危，未能充分说明 p 可以预料的危险未预先讲解明白 p 难以预料的意外发生后，未能合理作出解释 p 对于可能出现的正常情况和反应未事先介绍或解释不当 p 对于病人和家属反映的情况不重视，甚至推托 p 实施的医疗护理措施、医嘱、签字未予记录 p 沟通过程不耐心，解释问题不客观、不准确 * 44 医院方面因素医院方面因素 -心理因素心理因素 p 不重视病员心理、不遵守医疗保护制度造成纠纷 p 对晚期癌症病员、难以治愈的病员有不良暗示。 p 在查房中，当病员和家属在场时做出不恰当讨论！ p 做好事过度、未考虑患者的感受和条件 p 不重视心理护理，不掌握病员思想！ * 45 医院方面因素医院方面因素 -职业素质职业素质 p 各级医护人员或医院之间职业保护不当 p 举止行为、穿着打扮 p 职业水平及素质 p 工作期间做不相关事情 p 自身涵养欠缺 p 缺少及时有效沟通程序和技巧 * 46 医院方面因素医院方面因素 -经济因素经济因素 p 未考虑医疗成本花费了巨额的医疗费用 p 不应该出现的外支出 p 不恰当承诺 p 对于病情估计不足，经济投入过多 p 无法撤离经济支持 * 47 * 48 纠纷中医护常见心态纠纷中医护常见心态 p 担心 p 自省 p 求助 p 自减压力 p 自圆其说 p 面对现实 患者方面因素患者方面因素 p 医学专业知识的不对等性 p 难以理性地认识和理解疾病转归 p 不合理的要求遭拒绝 p 素质参差不齐 p 经济因素与现实冲突 p 复杂心理：仇视、轻视、依赖。 * 50 纠纷中的患方心态纠纷中的患方心态 p 疑惑 p 愤怒 p 责问 p 咨询 p 忍耐 p 投诉 社会方面因素社会方面因素 p 各种事故借机 “ 转嫁 ” 责任，减轻其自身的负担。 p 别有用心挑拨引起的纠纷 p 经济利益驱动 p 新闻媒体错误导向 p 社会问题具体到医院成为发泄口 p 社保、医疗体制问题具体体现 51 急诊科医疗纠纷的原因分析急诊科医疗纠纷的原因分析 p 服务态度问题 p