医学ppt课件大全病历质量评定标准

病历质量评定标准 王有道王有道 病历质量评定标准病历质量评定标准 2 第一节 病历的重要性 病历是医疗活动信息的主要载体，是医疗、教 育、科研的第一手资料。病历在评价医院医疗质量 、技术水平、管理水平上起了重要作用。病历也是 解决医疗事故争议的举证法律书证。 病历的重要性归结如下： 一、病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分 。 病历是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病的发生、发 展、诊断、治疗及其转归的全过程： 病历质量评定标准病历质量评定标准 3 （一）反映不同疾病在人体的各不相同的转归： 例： 1、感冒：头痛、鼻塞、流涕 咽喉疼痛、发 热 痊愈。 2、急性阑尾炎：转移性右下腹痛 发热 手术、 抗菌素 痊愈。 （二）反映同一疾病在不同个体身上的差异： 例：急性阑尾炎 : 单纯性：痛轻、无发热、不开刀、用药 化脓性：痛重、发热 WBC+DC、 手术痊愈 坏疽穿孔型：腹膜刺激症明显，必须手术切除阑尾 +引 流（不手术可中毒休克） （三）反映同一疾病在同一个体身上不同阶段的演变 ： 例：急性淋病性尿道炎 治疗不彻底抵抗力降低 慢性淋病性尿道炎 慢性淋病性前列腺炎等 病历质量评定标准病历质量评定标准 4 二、病历是诊断、治疗疾病的依据 ：（特别是慢性病人） 医生看病，为病人打针、吃药；手术治疗靠什么？靠 病历。因为病历忠实，全面地记录了疾病的发生、发展、 诊治的过程。 例： （一）肾结石： 轻：仅疼痛 +血尿；只要解痉止痛，利尿排石即可！ 中：有轻度肾积水；也是非手术治疗为主，或 ESWL术 ！ 重：中、重度积水，感染、大量血尿时 ，才手术治疗。 （二）糖尿病：也然。 病历质量评定标准病历质量评定标准 5 三、病历是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依 据 ： （一）评价医疗质量的依据： 一个医院、一个科室、一个医生其甲级病历不足 90% ，甚至丙级病历不断；常误诊，漏诊，延误诊治；医患纠 纷不断，有严重医疗事故时，他决不是一个好医院、好科 室、好医生！ （二）评价技术水平依据： 例如一个 “三甲 ”医院的泌尿外科，现在诊治肿瘤、结 石的手术仅停留在（ 20世纪） 80年代时开放手术上，而不 进行先进的 CT、 MRI诊断，内腔镜手术，也无肾移植病例 。它怎么配的上 “三甲 ”医院水平！ 病历质量评定标准病历质量评定标准 6 三、病历是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据 ： （三）评价管理水平依据： 医院如果： 1、药品收入比例 48%全院总收入时； 2、病房没有三级查房制度； 3、病人死亡 7-8小时也不知道； 4、急诊抢救时医生找不到，病人延误治疗死亡 。 这样的医院管理水平极差。 病历质量评定标准病历质量评定标准 7 四、病历是科研、教育的基本素材： 许多医生搞科研，写论文其成果如何出来的呢？靠 临床实践，靠许多病历的归纳总结，上升提练出来的。 例一：肾移植 “成功 ”相关因素的研究：就需要进行数百 人次手术的基础上总结提练出来。与组织配型有关；与 供肾的热缺血时间有关；与供肾灌注好坏有关；与病人 肾功能好坏有关；与手术时间长短有关；与手术后护理 有关；与应用防排斥药物好坏有关等等！ 例二：一份好的教材：膀胱异物 膀胱结石 并发膛胱 肿瘤 手术 痊愈或死亡！ 病历质量评定标准病历质量评定标准 8 五、病历是医药统计的素材；是政府进行卫生防疫，制订方 针政策的依据 ： 从许多许多病历中进行医药统计，可以得出某一地区、某 一单位的发病情况：例如：各种肿瘤的发生率；各种疾病（ 高血压、糖尿病、冠心病）的发病率；车祸的发生率；各种 传染病（伤寒、痢疾、霍乱、猩红热等）的发生率及流行情 况。以及性病（非淋病性尿道炎、淋病、梅毒、艾滋病）的 发生率及流行情况。 以上情况均可指导政府加强卫生防疫，进行必要的政策干预 。 例： 艾滋病：目前我国艾滋病人 80多万；带菌者数百万 ，以云南、广西（吸毒）、河南为多（打工归家输血传染） 。 “非典 ”：广东、北京为多。政府严格设控干预：（包 括：人力物力、交通运输、国际救助等） 病历质量评定标准病历质量评定标准 9 六、病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。 随着人民生活水平的提高，病人自我保护意识的不断加强 ，目前医患纠纷经常出现，防不胜防，特别是医疗事故处 理条例出台后，对医院更不利（患者告你有医疗事故时， 你必须拿出反证来，证明自己无过错！）。 1、病例一：尖锐湿疣（包皮）；不作疣体处理（激光或免 疫治疗）而行 “包皮环切 ”+“大微波 ”治疗。 2、病例二：二期（皮肤）梅毒病人进行肛门 “小微波 ”治疗 。何因？ 严重违反医疗原则，乱医瞎医。 3、病例三： “宫外孕出血休克死亡 ”，误诊为急性胃肠炎休 克而死亡。（未作妇科问诊，腹部体检， “腹穿 ”、 B超及血 RT） 病历质量评定标准病历质量评定标准 10 六、病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。 4、病例四：保险公司要否赔钱？一月前患者自称经体检身 体健康入保险作人身安全、医药保险。一月后入院行右肾结 石伴重度积水，肾功能丧失而行右肾切除术，要求公司保险 补偿。问：要否赔钱？ 查病历： 入院录上病史为三年； 出院录上写病史一月。 处理结果： 病人取消医疗保险 医院通报批评 医生处罚；（严重警告，一年奖金无） 病历质量评定标准病历质量评定标准 11 病历有以上六方面的重要作用。随着医院改革的深化 和医学科学技术的发展；医院管理模式和服务功能结构的变 化，以及国家法律建设的不断完善，对病历书写和病历管理 提高了新的更高的要求。 那么病历如何书写？又如何来评定其好坏呢？病历质量评 定标准是什么？ 病历质量评定标准病历质量评定标准 12 第二节 住院病历质量评定标准 根据江苏省卫生厅最新版病历书写规范 比较全 面、新颖、实用。 住院病历质量评定标准（一） 病历质量评定标准病历质量评定标准 13 住院病历质量评定标准（一） 病历质量评定标准病历质量评定标准 14 住院病历质量评定标准（一） 病历质量评定标准病历质量评定标准 15 住院病历质量评定标准（一） 病历质量评定标准病历质量评定标准 16 住院病历质量评定标准（一） 病历质量评定标准病历质量评定标准 17 住院病历质量评定标准（一） 病历质量评定标准病历质量评定标准 18 住院病历质量评定标准（一） 病历质量评定标准病历质量评定标准 19 住院病历质量评定标准（二 ） 病历质量评定标准病历质量评定标准 20 住院病历质量评定标准（二 ） 病历质量评定标准病历质量评定标准 21 住院病历质量评定标准（三 ） 病历质量评定标准病历质量评定标准 22 评分标准： 1、 85分以上为甲级， 84 70分为乙级， 69分以下为丙级。 2、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录 六个核心项目实得总分不足 65分不得评为甲级，不足 55分即 为丙级。 3、有下列情况之一的，即为丙级病历： 病历丢失；手术病例无麻醉记录；无手术记录；篡改病 历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求 有知情同意书而无者。 4、有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级： 无上级医生查房记录；发现病历涂改、补贴；字迹潦草，难 以辩认，不能通读。 注 各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。 病历质量评定标准病历质量评定标准 23 第三 节 门诊 病 历质 量 评 定 标 准 一、一般项目：（封面） （一）个人一般情况：姓名、性别、出生年月、民族、婚 姻、职业、工作单位或地址。 （二）药物过敏史： （三）就诊时间：年、月、日；（急诊应加注时、分） 二、主诉：部位 +主要症状 +时间。 三、病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史 、个人和家族史）。 四、体检：主要是阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体 征。专科病人应有针对性检查。 病历质量评定标准病历质量评定标准 24 第三 节 门诊 病 历质 量 评 定 标 准 五、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。 六、诊断：有诊断或初步诊断。 “待查 ”则应有进一步检查措 施或建议。 七、处理：正确、合理、及时。传染病（包括性病）应注明 疫情报告情况（已或无）。 八、医生签名：应签全名，字迹清楚。 （以上是普通门诊必备的八条） 病历质量评定标准病历质量评定标准 25 第三 节 门诊 病 历质 量 评 定 标 准 特殊情况下病历要求： 九、急危重患者：必须要有体温、脉搏、呼吸、血压、意识 状态；诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例，应有抢救 经过记录，死亡日期及时间、死亡诊断等。 十、复诊病例：应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应。 体检：着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补 充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 十一、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊 意见。 十二、书写应字迹清楚，易于辨认。 注：凡达不到上述要求之一者属不合格病历！ 病历质量评定标准病历质量评定标准 26 住院病历医疗质量评分表 病人姓名： 病区： 床号： 住院号： 病历质量评定标准病历质量评定标准 27 住院病历医疗质量评分表 病人姓名： 病区： 床号： 住院号： 病历质量评定标准病历质量评定标准 28 住院病历医疗质量评分表 病人姓名： 病区： 床号： 住院号： 病历质量评定标准病历质量评定标准 29 住院病历医疗质量评分表 病人姓名： 病区： 床号： 住院号： 病历质量评定标准病历质量评定标准 30 病历质量评定标准病历质量评定标准 31 病历质量评定标准病历质量评定标准 32 病历质量评定标准病历质量评定标准 33 病历质量评定标准病历质量评定标准 34 评分标准： 1、 85分以上为甲级、 84-70分为乙级、 69分发下为丙级。 2、第 3、 4、 5、 6、 7、 8六个主要项目总分不足 65分不得评为甲级，不足 55分为丙级 3、无上级医师查房录、三