医学课件正位可控替代膀胱的术后恢复

正位可控替代膀胱的术后恢复 第三军医大学西南医院全军泌尿外科中心 尿流 改道世纪里程碑 Milestone of the century of urinary diversion 先躯和方法 扩大与替代 （ Augmentation/Substitution） Tizzoni/Poggi 1888（ 动物） Rutkowski 1899 Mikulicz 1899 Scheele 1922 直肠储尿囊 （ Rectal Reservoirs） Coffey 1911 Leadbetter 1951 Goowin 1953 世纪中期 Middle of the century 替代 （ Substitution） Couvalaire 1951 Cibert 1953 Camey 1958 去管 化 （ Detubularization） Rosenberg 1893 Rutkowski 1899 Tasker 1953 Giertz 1957 Kock 1969 非可控性尿流 改道 （ Incontinent diversion） Schoemaker 1911 Seifert 1935 Bricker 1950 去管化 回肠膀胱 （ Detubularized Ileum） Camey 1987 Gonheim 1987 Studer 1989 Skinner 1991 去管化直肠储尿囊 （ Detubularized Rectal Reservoirs） Kocher 1907 Kock and Ghoneim 1988 Fisch and Hohenfellner 1991 Sundin 1992 第三纪元 The third millenium 不常用但较有用的方法 结肠输出道 （ Colon conduit） 回 盲肠储尿囊 （ Ileocecal pouch） 横结肠储尿囊 （ Transversum pouch） 常用的将继续保留的方法 回肠输出道 （ Ileal conduit） (Golden Standard) 正位 回肠代膀胱（ Orthotopic ileal substitution） (Will be New Golden Standard) 直肠储尿囊（ Rectal Reservoirs） 可 控 膀胱替代的原则 The principle of continent neobladder 去管 化 大容量 低压 抗返流 不同储尿囊内压力特征 不同储尿囊的基线压力均很低 回肠储尿囊在充盈至最大容量的 40%后肠壁出现自发 收缩，而盲肠在整个充盈过程中均存在自发性收缩 盲肠储尿囊最大压力波的幅度是回肠的 2倍 新 膀胱组织结构与超微结构的改变 早期（ 1年内） 炎症 侵及基底层 终末蛛网状组织疏松 杯状细胞增生 微绒毛减少（尿毒素，低 pH值，缺血，与肠液接触 减少） 后期（ 1-4年） 退变 绒毛萎缩 陷窝形成 杯状细胞减少 粘膜扁平化 上皮细胞复层化 早期并发症 (术后三个月以内） 持续漏尿 症状性尿路梗阻 急性肾盂肾炎 新膀胱出血 切口感染 麻痹性和机械性肠肠梗阻 肠吻合口漏 肺炎 深静脉血栓 心肌梗塞 心率失常 淋巴囊肿 创伤性精神病（一过性） 远期并发症（手术三个月以后） 上尿路 损害 结石 电解质紊乱 维生素缺乏 (B12) 骨质疏松 尿储留 尿失禁 尿道肿瘤复发 排尿困难 切口疝 膀胱破裂 早期并发症的防治 提高手术技术，缩短手术时间是关键 抗生素的合理应用（术前，术中，术后） 对于高龄及高危病人应用深静脉高价营养 保持各种引流管的引流彻底与通畅 尽早下床有利于恢复 完善的护理防止肺炎，深静脉血栓发生 代谢紊乱 大多数肠道替代膀胱手术后的代谢紊乱的特征是 代谢性酸中毒，这是由于肠道对尿中的 NH4Cl不同 的重吸收导致碳酸氢根的丢失 胃代膀胱手术则易发生代谢性碱中毒（由于胃酸 从尿液中丢失） 有作者研究当肾功能良好 GFR=55ml/min/1.73m时 足以代偿急慢性酸中毒 口服补充碳酸氢钠简便，经济，无严重副作用 营养的改变 慢性酸中毒可以导致钙磷代谢异常 回盲肠代膀胱常发生 B12缺乏 ,胆汁酸吸收不良 ,脂 肪消化不良导致腹泻 (Stein检测回盲肠代膀胱患者 A,B1,B6,B12,D,E和叶酸 ,除 B12降低 ,其余均正常 ) 结石发生 原因 : 急慢性尿路感染 作为异物的吻合钉暴露于尿液 尿液成分改变 (如尿钙增高等 ) 梗阻 (输尿管新膀胱吻合口 ) 肠粘液 (最近用 N-乙酰半胱氨酸 ,阿斯匹林的随机 双盲试验调节肠分泌试验失败 ) 尿控的评估 白天 不须任何保护完全干燥 完全可控 好 每天不超过 1块尿垫， 1周潮湿 1-2次 社会性可控 满意 每天超过 1块尿垫，打湿 或浸透 失禁 不满意 夜间 不须任何保护完全干燥 完全可控 好 每晚排尿 2次但完全干燥 功能性可控 满意 每晚排尿 3次但完全干燥 ,不 超过 1尿垫， 1-2次潮湿 /周 社会性可控 满意 每晚多于 1张尿垫打湿浸透 失禁 不满意 白天尿失禁（ Daytime incontinence） 白天的尿失禁率为 1313.6%(2238 例复习 )，尿失禁与多因素 有关 ： 储尿囊形态与容量 功能尿道长度 年龄 神经支配 精神状态 手术后时间（术后 4-5年后部分改善） 产生白天尿失禁的危险因素为：高龄，结肠代膀胱以及缺乏 保留勃起神经技术 排尿功能障碍 夜间漏尿 （ Nocturnal Leakage） 夜间遗尿的发生率为 28%，无论何种术式均高于 白天尿失禁，夜间遗尿的改善依赖于新膀胱功能 容量的增加，利用夜间闹钟唤醒患者直至重新建 立起新膀胱的充盈感觉。 产生夜间高遗尿发生率原因 缺乏逼尿 -括约肌反射 缺乏新膀胱与大脑的返馈环路 勃起神经损害导致外括约肌反射减弱或消失 高龄所致的尿控减弱 夜间利尿因素增加 a.夜间高渗尿产生（夜间肾上腺皮质激素增加） b.尿浓缩后使更多体内水进入新膀胱 尿渗透压，新膀胱的扩张，肠蠕动收缩互为依 赖产生压力波 排尿 障碍 （ Failure to void） 男性患者 4-25%发生排尿困难，女性的发生率差异较大 （ 0-53%),需间断导尿，影响生活质量，发生原因为 : 尿道成角 膀胱颈延长 新膀胱出口不在尾部最低位 腹压增加不能形成漏斗状 膀胱颈虽保留但功能异常 近端尿道失神经支配 盆底肌松驰不协调 新膀胱壁向出口处塌陷 新膀胱太大 各种术式优缺点 回肠替代膀胱具有低压，低吸收，对代谢影响 相对较小的优点，但手术费时 乙状结肠易操作，但压力较高且更易发生上尿 路感染 回结肠替代膀胱的优点是能获的最大的初始容 量，缺点是失去回盲瓣后导致慢性胆汁酸丢失， 易发生高草酸尿，胆结石和腹泻；由于末端回肠 切除影响维生素 B12的吸收 尿流 改道后的生活质量 治疗过程对生活质量的影响 性功能障碍引起的抑郁（ Distress） 排尿功能障碍所致的焦虑（ Anxiety） 有作者比较正位膀胱和回肠输出道生活质量差 异不显著 （ Serel TA， Int J Urol 2003； 10： 25-28）， 有 待新的生活质量评价体系研究 新 膀胱的输尿管抗返流 抗返流 机制一直存在争议 新膀胱抗返流并不如正常膀胱那么重要 新膀胱容量为 300-500ml时（最大容量的 60%）， 新膀胱的压力超过 25cm水柱仅为 2分钟