射频消融（rfca）并发症及处理

射频消融 (RFCA)并发症及处 理 广东省人民医院 心研所 杨平珍 RFCA并发症及处理 射频导管消融 ( )治疗快速心 律失常自 1991年引入我国以来，得到了 极为迅速的发展与普及。据不完全统计 ， 2000年我国完成射频消融术已逾万例 (136家医院 )，成功率达到 96.6%，复发 率和并发症发生率分别为 2.8%和 0.9%。 RFCA并发症及处理 急性心脏压塞 ： 导管操作不当、房间隔 穿刺及射频消融等 心脏压塞的原因与预防 1 冠状静脉窦电极放置造成 2 右心房内用力推送导管 导管进入右心耳后 头端固定，力量易传导至远端，过分用力推送 会导致右心房穿孔。 3 左心房内操作导管 导管经房间隔进入左心 耳后头端固定局限，推送导管可导致穿孔。 RFCA并发症及处理 心脏压塞的原因与预防 4 主动脉根部操作导管：跨主动脉瓣操作时电 极导管经动脉窦穿入心包，这种情况罕见。 主 要原因有： 标测消融导管远端较硬。 导管跨主动脉瓣操作时粗暴 用力。 5 左室穿孔：大头导管操作不当所致。 RFCA并发症及处理 心脏穿孔的原因 1 使用 SWARTZE长鞘导致心脏穿 孔：主要导致心房穿孔。 2 大头导管操作不当 RFCA并发症及处理 房间隔穿刺 有导致右心房、冠状静脉窦和 左心房等部位穿孔的可能。 以下导管操作过程会导致穿孔 ： 没有穿过房间隔，回撤并向上腔静脉方向推 送穿刺针时穿破右心房：避免的主要方法，撤 出穿刺针并通过导丝将房间隔穿刺鞘送至上腔 静脉，然后重新穿刺。 RFCA并发症及处理 房间隔穿刺 有导致右心房、冠状静脉窦 和左心房等部位穿孔的可能 以下导管操作过程会导致穿孔 穿刺针进入左心房，但是鞘管通过房间隔困 难，过分用力会因惯性作用进针太深而穿破左 心房顶部 。 避免方法 :）更换穿刺点至真正 卵圆窝，此处阻力小，但是少数情况下间隔较 厚，各处阻力均较大。）保证穿刺针与鞘管 之间匹配好。）鞘管通过房间隔时保留穿刺 针或用导丝引导。 RFCA并发症及处理 消融 消融导致心脏破裂少见，使用 温度控制消融可能有助于减少这种并发 症。非温度控制消融时根据电极贴靠程 度选择不同功率，当发生焦痂粘连电极 时不宜过度用力回撤导管，应适当旋转 导管以解除粘连，然后才能回撤。冷盐 水消融导管易导致心脏穿孔 。 RFCA并发症及处理 急性心脏压塞临床表现 ： 表 现烦躁、淡漠、面色苍白，心率多为减 慢、血压降低，透视下可见心影增大 (或 不增大 )、搏动减弱或消失；严重者意识 丧失、呼吸心跳停止或电机械分离 。 RFCA并发症及处理 急性心脏压塞的诊断： 临床表现 +排除迷走反 射 (静脉应用阿托品和多巴胺不缓解 )即可初步诊断， 辅以 X线影像或 /和心脏超声诊断可确诊。 急性心脏压塞处理： 对怀疑心脏压塞动学尚稳 定者 (动脉收缩压 80 90 )，可在超声检查后 再行处理。而对于血流动力学不稳定者应立即行心包 穿刺术，切忌犹豫不决、等待超声诊断或直接外科处 理，以致延误时机，使脑缺氧时间过长或心脏停跳导 致不可逆损伤。 RFCA并发症及处理 急性心脏压塞处理： 血动学不稳定者应 立即进行心包穿刺引流。与慢性心包积液发生 的心脏压塞不同，介入治疗时发生的心脏压塞 积液量较少，一般心包穿刺法较难保证安全有 效，而需持续的心包引流。线透视和造影剂 指示下心包穿刺引流术快速、可靠。多数患者 一次引流便可完全缓解，并可继续完成治疗。 RFCA并发症及处理 排除迷走反射 符合以上临床 特征者多为心脏压塞，少数有迷走 反射可能，静脉应用阿托品 1 2 后症状消失者是迷走反射引起， 否则应按心脏压塞处理。 RFCA并发症及处理 心脏压塞导致死亡原因分析： 未及时 诊断 -心脏介入治疗过程中或治疗后出现的意识模 糊、血压低、心率慢等首先应想到心脏压塞。 -高压力部位破裂或心脏不易闭合部位破裂 ,心 脏压塞速度快、症状重，并迅速出现呼吸心跳 停止。 RFCA并发症及处理 心脏压塞导致死亡原因分析： -未能进行 有效的心包穿刺引流。 一般 与术者的水平和经验有关。 -外科手术修补条件不具备。 RFCA并发症及处理 急性心脏压塞处理： 对于穿孔较大 、穿孔部位不易闭合者，通过这种引流 方法可保持患者血流动力学稳定，为开 胸手术治疗提供机会，此时应注意在开 胸之前的准备过程中应 保证持续有效的 引流。 RFCA并发症及处理 心包开窗术 ： 心包穿刺引流术可替 代该方法。 开胸手术修补： 心包穿刺引流后仍 “出血不止 ”者应采用开胸手术修补。 “ 出血不止 ”指从心包完全抽出积血 (一般 为 300左右 )后 1小时内仍可继续引 流同等量以上的新的积血才能保持血流 动力学稳定者。 RFCA并发症及处理 完全性房室阻滞 -原因 ： 完全性房室阻 滞可见于以下心动过速的消融 : 间隔部位旁道 游离壁部位旁道 间隔部位房速 RFCA并发症及处理 完全性房室阻滞 -原因 ： 完全性房室 阻滞可见于以下心动过速的消融 : 房扑 室速 (消融部位邻近 HIS束 ) 导管机械损伤房室结或 HIS束 原有束支阻滞，因消融或机械损伤导致另一 束支阻滞 RFCA并发症及处理 永久起搏植入的时机 射频消融导致 完全房室阻滞后，恢复传导的可能性和时间均 无大样本文献报道。一般认为射频消融导致完 全房室阻滞在 术后两周 即应考虑永久起搏治疗 （消融导致完全房室阻滞后一般应马上安装临时起搏 器） 。会议交流资料显示最长有 6个月后 恢复 正常传导。因此对无严重心动过缓者 (无心脏 停搏 3或清醒时逸搏心率 40次 /分 )可延长 观察时间 。 RFCA并发症及处理 肺栓塞： 肺动脉栓塞主要发生在解除卧位开 始活动时。栓塞范围小者症状轻、恢复快，大 的栓塞很快导致呼吸心跳停止而丧失抢救机会 ，因此预防血栓形成很重要。 预防方法： 缩短卧床时间，仅穿刺股静脉者 下肢限制活动不超过 6，穿刺股动脉者不超 过 12。有深静脉血栓高危因素者如高龄、静 脉曲张、栓塞史、肥胖、口服避孕药物等可在 血管包扎 2后应用肝素预防血栓形成。 RFCA并发症及处理 迷走反射 纵隔血肿 血 /气胸 血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤 损伤左冠状动脉主干 严重过敏反应 动脉夹层、血栓形成及栓塞 迷走反射 可发生于术中和术后 ，表现为意识模糊、血压低、心率 慢、甚至会有心影搏动消失，严重 者会有呼吸心跳骤停。 处理 静脉注射阿托品 1 2mg、 补充血容量、升压药物如多巴胺应 用。 预防 避免空腹时间太长 补充足够的血容量 避免疼痛 RFCA并发症及处理 RFCA并发症及处理 与血管穿刺有关的并发症 误穿锁骨下动脉 避免穿刺锁骨 下动脉，已经穿刺者避免扩张 ， 已 经扩张者 （鞘管 7F） 应手术切开 后直视下拔除鞘管。 RFCA并发症及处理 纵隔血肿 不影响循环和呼吸者 可继续观察，否则应开胸处理，但 开胸之前应经螺旋和 /或磁共振 成像明确诊断。 RFCA并发症及处理 血 /气胸 患者对小的气胸 (压缩程度 9岁但精神紧张不能充分 合作的患儿，术中予以静脉镇静麻醉药，应选 择对心脏传导系统无影响的药物。手术要在麻 醉医师配合下进行。导管室须配备经皮血氧监 测仪、麻醉机和适合于小儿的除颤器。 RFCA特殊问题及处理 抗 凝 如涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作 ，常规使用肝素。放入动脉鞘管后即静脉给予 肝素 50 / (最大量 2000 )，之后操作每 延长 1，追加肝素首次量的半量。术后口服 肠溶阿司匹林 2 /，每日 1次，连