洋地黄在心衰中的应用ppt课件

洋地黄类药物治疗 心衰的策略 黔西南州人民医院 谢文刚 概述 正性肌力药是指选择性增强 心肌收缩力 ,主要用于治疗 心力衰竭的药物。 药物分类 ： 概述 洋地黄类强心苷（地高辛、西 地兰、毒毛花甙 K) 其他正性肌力药：儿茶酚胺类 强心药（多巴胺、多巴酚丁胺 ) 磷酸二酯酶抑制剂（米力农， 氨力农） 钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦 ） 药理作用 一、正性肌力作用 抑制心肌细胞膜上的 Na+_K+ATP酶，阻止 Na+-K+ 的主动转运，细胞内 Na+增加，刺激 Na+-Ca2+交 换增加，进入心肌细胞的 Ca2+增加，心肌收缩 力增强。 心肌收缩力增强 衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小 心输出量增加 室壁张力下降 反射性地使心率下降外周阻力下降 耗氧量增加 耗氧量降低 总耗氧量降低 药理作用 二、对神经内分泌系统的影 响 1、神经内分泌系统的过 度激活是心力衰竭进展进入 恶性循环的重要因素。洋地 黄可抑制心力衰竭时内分泌 系统的过度激活，增加副交 感神经的活性，降低交感神 经的兴奋性。 药理作用 2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素 活性下降， Ang 和醛固酮水平降低 ；多种血管活性物质如精氨酸加压素 等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度 下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽 受体的敏感性增加；心肺压力感受器 的敏感性得到改善。洋地黄可以通过 降低神经内分泌系统的活性起到治疗 作用。 药理作用 三、对肾脏的影响：尿量增加 1、肾脏的 Na+_K+ATP酶受抑制，可 减少 Na+、 水的重吸收，肾脏分泌 肾素减少。 2、心排血量增加，使肾血流量增 加，肾小球滤过率增加。 3、肾血流量增加， RAAS活性下降 ，外周阻力进一步下降，尿量增 加。 药理作用 四、对电生理的影响 抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负 性频率作用 缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为 房颤 抑制房室结传导性：降低房颤患者的心 室率 药理作用 提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起 室性期前收缩 缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时 引起室颤或室速 治疗量时 ECG表现：最早 T波压低甚至倒 置， S-T呈鱼钩状， P-P间期延长， P- R间期延长， Q-T间期缩短 药理作用 五、对外周血管的作用 本身具有收缩血管的作用， 但心衰病人应用后，会使外周 血管阻力下降。 这是其正性肌力作用和对神 经内分泌系统的调节作用的综 合结果。 药代动力学 吸收：地高辛口服吸收较差，个体差 异明显，吸收率 50% 80%；西地兰、 毒 K口服吸收差且不规则，静脉用药 强心苷吸收后具肝肠循环（地高辛约 7%）。 分布：地高辛蛋白结合率 25%，西地 兰小于 20%，毒 K5%有活性未结合部分 分布到心、肝、肾、肌肉等组织器官 。 代谢转化：地高辛约 20%经肝脏代谢 ，毒 K主要以原形经肾排泄，西地兰 经肝脏代谢，肾脏排泄。 药代动力学 排泄：地高辛 60% 90%以原形经肾小球 滤过，部分经肾小管分泌排泄，西地 兰 90% 100%以原形经肾排泄，毒 K几 乎 100%以原形经肾排泄。 注意：老年人肾功能减退，肌肉组织减 少而使分布容积减少，血药浓度可增 加 2倍，故剂量应减少 20%30%，肾病 患者应根据肌酐清除率酌情减量。 适应症 1、各种心脏疾病引起的充血 性心衰。 2、快速性室上性心律失常： 房颤、房速、 PSVT。 禁忌症 1、绝对：电复律、急性心梗 急性期、中毒、过敏。 2、相对：肥厚梗阻型心肌病、 室速、完全性房室传导阻滞、 病窦、预激综合征并房颤。 洋地黄中毒 一、表现 心律失常：常见室早（二联 律）、特征性表现快速性室 上性心律失常伴房室传导阻 滞。 胃肠道反应：恶心、呕吐。 NS：视力模糊、黄视。 二、诊断 1、胃肠道、 NS表现、 ECG 及血地高辛浓度。 2、地高辛 1-2mg/ml。 3、低 K+ 、镁。 三、中毒处理 1、早期诊断、停药。 2、补钾、镁。 3、心律失常：利多卡因、 苯妥英钠、阿托品。 4、严重中毒：特异性抗体。 四、地高辛应用 固定维持量给药 0.125 0.25mg/d 70 岁或肾功能受损： 0.125mg qd或 qod 控制房颤心室率： 0.375 0.5mg/d 五、注意要点 1、改善临床症状，没有降低死亡