重症监测治疗与复苏

第八章 重症监测治疗与复苏 教学目的与要求 l 了解 ICU的意义 l 了解 ICU的工作内容 l 了解复苏的概念及其社会意义 l 熟悉心跳呼吸骤停的判断标准 l 了解人工呼吸的原理， 掌握口对口人工呼吸法 l 了解心脏按压的原理 ， 掌握心脏按压 l 了解脑复苏的意义及处理原则 l 了解心肺复苏的给药种类、途径和剂量，了解心肺复 苏后的处理原则 第一节 重症监测治疗 l 重症监测治疗室 (intensive care unit, ICU)是集 中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治 疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测 和及时有效治疗的专门单位。 l 成为一门新的学科：危重病医学（ critical care medicine） l ICU的种类、规模 l ICU成员的组成 康复了 ! ICU的工作内容 l 生理功能进行严密监测，收集临床资料； l 作出正确诊断； l 发现和预测病情变化和发展趋势； l 采取积极有效措施，防止严重病情发展， 改善和促进器官功能恢复； l 进行生命支持治疗； l 衡量治疗效果及其预后 （一）循环系统 l 1.循环监测 心电图是危重病人的常规监测项目 血液动力学监测 l 根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则 举例 （二）呼吸系统 l 1.呼吸功能监测 肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能 参参 数数 正正 常常 值值 机械通气指征机械通气指征 潮气量（ Vr,ml/kg) 5 7 呼吸频率（ RR,BPM) 12 20 35 死腔量 /潮气量（ VD/VR) 0.25 0.40 0.60 二氧化碳分压（ PaCO2,mmHg) 35 40 55 氧分压（ PaO2,mmHg) 80 100 70（吸 O2) 血氧饱和度（ SaO2,%) 96 100 肺内分流量（ Qs/Qr,%) 3 5 20 肺活量（ VC,ml/kg) 65 75 15 最大吸气量（ MIF,cmH2O) 75 100 25 l 2.呼吸治疗 氧治疗 供氧方法： l 高流量系统：文图里面罩 l 低流量系统：鼻导管、面罩吸氧和带储气面罩吸氧 机械通气的应用 胸部物理治疗 l 3.肾功能监测与保护 l 4.水电解质和酸碱平衡的调控 l 5.营养支持 l 收治对象 严重创伤、大手术、器官移植后； 各种原因引起的血流动力学不稳定； 呼吸衰竭需要呼吸机治疗； 严重水电解质酸碱失衡 麻醉意外、心肺复苏后 l 病情的评估 TISS和 APACHE 评分 评分越高，病情越重 第二节 心肺脑复苏 一、 基 本 概 念 l 复苏：抢救各种重危病人所采取的措施称为复苏（ resuscitation ） l 心肺复苏：针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸 代替病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心 脏的自主搏动称为心肺复苏（ cardiopulmonary resuscitation， CPR） l 心肺脑复苏：心跳、呼吸的恢复并不意味着复苏的成功，在心跳 、呼吸恢复的前提下恢复中枢神经系统功能是复苏的最终目的， 因此从 70年代又将心肺复苏扩展为心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR） l 心肺复苏成功的关键：不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的 是中枢神经系统功能的恢复 脑缺血缺氧时限： 5分钟（ 4 6分钟） 成功关键： 时间 l 措施： 普及复苏知识 完善急救医疗救护体 （ EMS） 体外自动除颤器（ AED）进入家庭 CPRC分为三个阶段 l 初期复苏（ BLS） l 后期复苏（ ALS） l 复苏后治疗（ PRT） 二、心跳骤停类型和诊断 l 类型： 心室停顿 :心脏一切电活动消失 ，呈静止状态 心室纤颤（ VT):呈不规则的蠕 动而无排血功能 电 -机械分离 :有电活动但无机 械收缩 心室停顿 电 -机械分离 心室纤颤（ VT):细颤心室纤颤（ VT): 粗颤 2、诊断： 主要依据 : 神志突然消失 大动脉 (颈 A或股 A)搏动消失 . 无自主呼吸 “ 2010年指南 ” 在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅 仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏 切忌：反复测血压、听心音、看瞳孔、查 ECG 初期复苏 l 主要任务：迅速有效地恢复生命器官 (特别是 心和脑 )的血液灌流和供氧 l 步骤（ ABC）： A (airway):指保持呼吸道顺畅， B(breathing):指进行有效的人工呼吸， C (circulation):指建立有效的人工循环 l 主要措施：人工呼吸和心脏按压 A(airway)：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先 决条件 具体步骤： A、 B、 C B(breathing)：口对口人工呼吸，是现场最有 效的人工呼吸 呼吸停止表现为： 以耳靠近病人的口和鼻以听 或感觉是否有气流，并观察病人胸 廓是否有起伏，如胸廓无起伏也无 气流，则表示停止 l 2010年指南：去除 “看、听和感觉呼吸 ” 口对口人工呼吸 若呼吸微弱或 呼吸停止 捏紧鼻孔 ,平静吸气 ，用双唇紧盖患者 口部吹气 每次吹气每次吹气 1秒，潮气量秒，潮气量 500-600ml 5-6秒吹气秒吹气 1次，次， 吹气后，检查胸廓是否有起伏吹气后，检查胸廓是否有起伏 有心跳者，人工呼吸成人有心跳者，人工呼吸成人 10-12次次 /分，分， 2 人进行人进行 CPR时，通气频率为时，通气频率为 8-10次次 /分分 若发现空气不能进入患者肺部时，应立即若发现空气不能进入患者肺部时，应立即 进行梗阻的处理程序进行梗阻的处理程序 心 脏 按 压 第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏 心脏按压 胸外心脏按压 (external chest compression) 开胸心脏按压 (open chest compression) C(circulation)：胸外心脏按压 是维持人工循环首选的方法 ,可诱发心脏的自 主搏动 胸外心脏按压 令患者平仰卧在 坚硬的平面上 胸外心脏按压 : 按压部位：胸骨下 1/2处 : 按压深度 5cm : 有效按压 : 胸廓 完全回复 后，再施压 : 按压：回复时间 =1:1 : 按压频率： 100次 /分 : 30次按压， 2次通气（现场急救）， 15： 2 （专业人员急救儿童） . : 尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏 ，除颤，气管插管 : 完成五个 30:2循环后 (约 2分钟 )，再以少于 10秒钟检查脉搏。 : 有 2人以上施救者， 2分钟交换 1次 胸外心脏按压 l 按压有效的标志： 触及颈动脉或股动脉的搏动 呼气末 CO2分压（ ETCO2)升高 瞳孔缩小 l 并发症：肋骨骨折（最常见） 肋骨骨折可引起内脏穿孔、破裂及出血 成人 BLS专业人员流程 l 复苏有效的指征： 触及大动脉搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 医院内： ETCO2逐渐恢复（很高价值 ）、可测出 Bp、 SpO2 开胸心脏按压 适应证 l 胸廓畸形 l 张力性气胸 l 多发性肋骨骨折 l 心包填塞 l 胸主动脉瘤破裂急症 l 发生在开胸的手术病人 l 胸外心脏按压无效（胸 外心脏按压 10min摸不 到大动脉搏动） 方法 l 切口部位：胸骨左缘第四 肋间旁开 2-2.5cm至腋前线 l 上下各去一肋 l 在膈神经前方纵行切开心 包 l 以拇指以外的四指握住心 脏对准大鱼际群挤压 l 频率为 6080/min l 切忌指端着力 后期复苏 :（ ALS) BLS的继续 特点 : 有复苏的器械 专业医护人员 （一）呼吸管理： 口咽 /鼻咽通气道 喉罩 气管插管或气管切开 （二）呼吸器的应用： 简易呼吸器和人工呼吸机 （三）监测： 心电监测； 血气监测； 血压、尿量、 CVP监测。 第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏 后期复苏 （四） 药物治疗 药物治疗的目的 激发心脏复跳并增强心肌收缩力； 防治心律失常； 调整急性酸碱失衡； 补充体液和电解质。 给药途径 首选静脉给药，尤其中心静脉给药； 其次是气管内给药； 最后是心内注射（基本不用） 第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏 l 药物： （ 1）肾上腺素（ EP)： 首选药 目的： 恢复心肌的电活动。 增加心肌的血 液灌注。 增强心肌收缩力 使心室纤颤由细颤变为 粗颤 剂量： 0.5-1mg/次，必要时 5分钟后可重复。 (2)血管加压素： (VP) 是非肾上腺素能血管收缩药 ,VP能否替代 EP的结论悬 而未决 ,起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加 有益 首次静脉注射量为 40 l （ 3）钙剂： 高钾或低钙致心跳骤停 l （ 4） NaHCO3:碱性药 PH7.2 时，易发生顽固性室颤，对血管活性药反应差 当 BE10mmol/L 以上使用 l (5)阿托品 ： 对窦性心动过缓有较好疗效。可降低迷走张力 和提高窦房结兴奋性。 0.5-1mg/次 2010年指南： 不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规 使用阿托品 l (6)血管活性药物 多巴胺：对心血管作用与用量有关，临床常用 异丙肾上腺素：用于窦缓和 度房室传导阻滞 去甲肾上腺素： 电击除颤：室颤发生率最高，应尽早除颤 在医院外发生心脏停搏 者， 85%以上的病人开始 有室性心动过速，很快转 为 室颤 l 概念 ： 以一定量的高电压、弱电流 、短时间刺激心脏，使全部或绝大 部分心肌瞬间去极化、复极，再由 窦房结发出兴奋，使心肌恢复正常 收缩 l 能量： 单相： 360J,双相： 150- 200J，小儿： 2-4J/Kg 胸外除颤电极部位 标准位 :胸骨右缘 2肋间、左侧第五肋间腋前线 前后位 :胸骨右缘 2 3肋间、背部肩胛骨下角 左侧第五肋间腋前线 胸骨右缘第二肋间 胸内除颤电极部位 复苏后治疗（ PRT） 目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤 维持良好的呼吸功能 详细检查气道、肺及导管，是否有肋骨骨折，气胸。 根据血气分析调节呼吸器参数，维持轻度过度通气。 （ PaCO2 2535mmHg可减轻脑水肿） 确保循环功能稳定 严密监测血流动力学指标，避免低血压，尽早脱离血管活性药物。 防治肾衰竭 预防为主，维持循环稳定，避免肾损害药物，纠酸，肾血管扩张 药，监测肾功能。 重症监测治疗与复苏 l (四 )脑复苏 为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏 （ cerebral resuscitation） 主要任务：防治脑水肿和颅内压升高，减轻或避免脑组织的 再灌注损伤，保护脑细胞功能； 脑复苏的适应证： l 心跳骤停时间短 （ 4min） 、初期复苏有效，无缺氧性脑损 伤，不需要脑复苏； l 心跳骤停时间长、初期复苏不及时，有缺氧 性脑损伤体征（体温升高 伴肌张力亢进、痉挛或惊厥），立即进行脑复苏； l 肌张力完全丧失（软瘫），病情已近脑死亡，目前措施无法使其恢复 ，不需要脑复苏。 脑复苏的措施 -脱水疗法 l 以减少细胞内液和血管外液为主，血管内液应保持正常或高于正 常并适当血液稀释。 l 以增加排出量来完成，不应使入量低于代谢需要。 l 以渗透性利尿（甘露醇， mannitol ）为主，快速利尿药（呋塞 咪， furosemide）为辅。 l 成人保持第一个 24h尿量多于入量 1000ml，以后保持出入量平衡 。 l 20%甘露醇用量为 0.5-1mg/kg， 4-6/d，必要时加呋塞米 20-40mg 增加脱水效果。 l 血浆白蛋白 l 脑水肿 3-4d达高峰，脱水治疗持续 5-7d。 降温： 及早降温，以头部降温为重点（冰帽）； 足够降温， 3 6小时鼻咽温达 28 左右，维持 12 24小时； 达张力松弛，呼吸血压平稳为准。 降温到底，持续（ 3633度）时间以恢复听觉为准。（神志 开始恢复或好转为止） 停博小于 34分钟及已呈软瘫状态者不用。 防止寒战（丙嗪类药，苯二氮卓类，巴比妥类药； 体温恢复 12日后停药） （ 3）肾上腺皮质激素： 预防神经组织水肿，治疗已发生水肿难肯定 原则：尽早、足量、短期应用 方法：心搏骤停当时：氢化考的松 100 200mg，继地塞 米松 20 30mg/24h,持续 3 4日 解痉 安定： 3 5 iv，持续静滴 50 150 /24h 咪