医学ppt课件妊娠期高血压疾病（127p）

第一节 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders in Pregnancy 教学目的 熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。 掌握妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。 掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则 。 教学重点 1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与 胎儿的影响 2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则 3.子痫的具体治疗方法 教学难点 1. 妊娠期高血压疾病基本病生理变化 2. 妊娠期高血压疾病的防治 1.是孕产妇特有的疾病 2.发生于妊娠 20周以后，是引起孕产妇和 围生儿病率和死亡率的主要原因之一 3.主要临床症状表现为三大症状：高血压 、蛋白尿及水肿 概述概述 4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的 并发症，如：心、肾功能衰竭等 5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡 的重要原因之一 6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎 儿及附属物的存在有直接关系 7.发病率： 9.4%（全国 25省市流行病学调查） 引起产妇死亡的四大原因： 1.产后出血 2.妊娠期高血压疾病 3.妊娠合并心脏病 4.产褥感染 目前病因不明，主要有以下学说： 1.免疫抑制学说 2.胎盘或滋养细胞缺血学说 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素：血管紧张素原基因 T235变 异，子痫前期第五凝血因子 Leiden突变率 高 5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素 E，维 生素 C 病因 高危因素 初产妇，孕妇年龄小于 18或大于 40岁，多 胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性 高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿 病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低 社会经济状态等。 病理生理 全身小动脉痉挛 缺血 脑 -点状出血 视网膜 - A/V=1/2 1/4 肾小球毛细血管 血管通透性 心脏 -间质缺血水肿 痉挛、 缺血 增加且有渗出 肝脏 -肝细胞坏死 血管通透性增加 体液渗漏电介质紊乱 肾 -肾小球梗死 胎盘 -动脉梗死蜕膜坏 死 醛固酮 水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢 Pt消耗 ，凝血因子消耗 高血压 蛋白尿 水肿 DIC 主要脏器的病理变化 1.脑 脑血管痉挛 缺血 出血、水肿 感 觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头 疼 2.肾 缺血、缺氧 肾小球扩张 20%，内皮 细胞肿胀 血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白 尿 标志妊高征的严重程度 肾血流量，肾小球滤过量下降 血尿酸， 肌酐，浓度升高 少尿和肾功衰竭 3.心脏 冠状血管痉挛，外周阻力增加，血 压升高； 心肌缺血，间质水肿， 严重致心衰 4.血液 血管壁渗透性增加，血液浓缩 红 细胞比容上升 高凝状态 微血管病性溶血凝血因 子缺乏 HELLP/DIC 5.胎盘 子宫小血管痉挛致胎盘供血不足 ，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎 儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也 可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组 织凝血活酶，导致 DIC的发生。 6.眼底 视网膜小动脉痉挛 视乳头水肿 ，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视 网膜脱离。 分类 妊娠期高血压 临床表现 BP140/90mmHg，妊娠 首次出现，产后 12周 恢复正常；尿蛋白 (-) ；患者可伴有上腹部 不适或血小板减少， 产后方可确诊 临床表现及分类 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg ，孕 20周后 出现；尿蛋白 300mg/24h或 (+) 。可伴有上腹部不适及头疼等症 状。 重度 BP 160/110mmHg；尿蛋白 5.0g/24h或 (+ )；血肌酐 106umol/L；血小板 +，表明病情严重。 2血液检查 血常规、血液粘稠度、红细 胞压积、血清电解质 K+、 Na+、 Cl-、 Ca2+ 、 CO2结合力、肝肾功能及凝血功能（血 小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原 ，凝血酶原时间， FDP等）。 3眼底检查 眼底检查可作为了解全身小 动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程 度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动 静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血 等改变。严重者视网膜剥离。 4心电图检查 重症患者应作常规检查 ，以了解心肌损害程度。 5 B超检查 一是了解胎儿发育情况， 二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的 产科处理具有重要参考价值。 6其它检查 如脑血流图、 CT检查，对重 症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助 ，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度 及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判 断预。 对孕产妇的影响 1.胎盘早剥 2.凝血功能障碍 3.心力衰竭 4.肝、肾功能衰竭 5.产后出血 6.HELLP综合征 对母儿的影响 对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎 盘功能减退 胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或 新生儿死亡。 治疗 轻度子痫前期可在门诊治疗，重度子痫前 期应住院治疗。 治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容 ，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子痫 及严重并发症。 一般治疗 1.左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重 要，左侧卧位具有重要治疗意义。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪 、低碳水化合物、低钠盐饮食。 3.精神和心理治疗 解除思想顾虑，避免 一切不良刺激。 药物治疗 1解痉药物 硫酸镁 子痫前期首选的解痉药物。 作用机制 用药方案 毒性反应 首先为膝反射减弱或消失，随 着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼 吸抑制，严重者心跳可突然停止。 硫酸镁用药前及用药过程中注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失； 呼吸每分钟不少于 16次； 尿量每 24小时不少于 600ml，每小时不少 于 25ml； 治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中 毒时，立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml 。 2 镇静药物 安定 苯巴比妥 冬眠合剂 氯丙嗪 50mg，异丙嗪 50mg ，度冷丁 100mg 3降压药物 降压药物虽可使血压下降， 但同时减少重要脏器血流量，特别是 子宫 胎 盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高 血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍 160/110mmHg者， 为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌 情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血 流量的降压药物。血压不宜降的过快过低， 避免影响胎儿。 肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压 休克 、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快 速、大剂量及长期应用。 酚妥拉明：尤其适用于伴有 心衰 、肺水肿患者 。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。 扩容治疗 原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿 。 利尿药物 一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿： 妊高征并发心衰、肺水肿； 全身水肿或伴 有腹水； 严重贫血，血容量过多者。 速尿 利尿作用快而强，用于危重患者。 甘露醇 20%甘露醇 250ml， 30分钟内快速静滴 ， 4 6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以 降低颅内压。 子痫前期是妊娠特有的疾病，一旦终 止妊娠，病情迅速好转，故适时终止 妊娠仍是根本的治疗措施。 适时终止妊娠 终止妊娠指征： 1.子痫前期积极系统治疗 24 48小时后，病情控制不满意或病情恶化 者，应考虑终止妊娠。 2.孕期 34周者，胎 儿已成熟应考虑终止妊娠。 3.孕期 7cm / 8cm ， AFI18cm 或 20cm或 25cm。 2. 羊膜腔造影及胎儿造影 3. 羊水及母血 AFP检测 处理 1. 合并畸形 及时终止妊娠 2. 合并正常胎儿 处理 2. 合并正常胎儿 （ 1）穿刺放羊水 500ml/小时，总量 1500ml/次。 （ 2）吲哚美辛 抑制利尿，减少羊 （ 3）妊娠 37周，胎儿成熟，可终止妊娠 （ 4） 继续妊娠、治疗、观察 第五节 羊水过少 Oligohydramnios 定义 妊娠晚期羊水量少于 300ml者 发病率 0.4% 4% 围产儿预后受影响 病因 1.胎儿畸形 泌尿系异常、肺发育不全 2.胎盘功能不良 3.羊膜病变 4.胎膜早破 5.其它 孕妇脱水，血容量不足；孕妇应用 某些药物如利尿剂等亦可引起羊水过少 6.原因不明 诊 断 临床表现 胎动时腹痛，宫高、腹围小，临产时宫缩易不协 调、产程延长；胎体粘连、胎肺发育不全 羊水过少容易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，围生 儿死亡率 诊 断 B超诊断 AFV2cm 羊水过少 AFV1cm 严重羊水过少 AFI8cm 羊水偏少 AFI5cm 羊水过少 羊水直接测量 胎儿电子监护仪检查 处 理 1.羊膜腔输液 37 、 0.9%NS 100 700ml 2.补液 口服补液 静脉补液（ 1500 2000ml） 3.终止妊娠 第六节 多胎妊娠 双胎妊娠 Twin pregnancy/ gestation 教学目的 了解双胎妊娠的定义及发生率 熟悉双胎妊娠的分类 掌握双胎妊娠的并发症 教学重点 双胎妊娠的主要并发症 教学难点 双胎妊娠分类 妊娠期、分娩期主要并发症 Incidence and morbidity （双胎发生率及死亡率） Hellin根据大量资料统计，多胎妊娠的发 生率为 1:89n-1。 双胎妊娠的发生率仅 1左右，但其围产 期 死亡率为 10 。 双胎发生的有关因素 （ Factors of twin pregnancy incidence） Level of gonadotropin(血促性腺激素水平 ) Hereditary factor(遗传因素 ) Induction of ovulation(促排卵药物 ) Assisted reproductive technique, ART（ 辅助生育技术） Test-tube baby （俗称试管婴儿） Classification of twin pregnancy 双胎妊娠的类型及特点 dizygotic twins/ fraternal twins 双卵双胎 Monozygotic twins/ identical twins 单卵双胎 根据单卵双胎卵子受精后分裂时间不同： dichorionic,/ diamniotic（ 双羊膜囊双绒毛膜单卵双胎） monochorionic/ diamniotic （ 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 ） monochorionic/ monoamniotic（ 单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎） conjoined twins Diagnosis & Differential diagnosis 诊断及鉴别诊断 1. 病史及临床表现 2. 产科检查 B型超声检查 双胎妊娠应与葡萄胎、单胎合并羊水过多 、巨大儿、畸形儿、妊娠合并卵巢囊肿或 子宫肌瘤等鉴别 Maternal and Fetal Complications （母亲及胎儿并发症） Maternal complications （母亲并发症） anemia(贫血 ) hypertensive disorder complicating pregnancy (妊高征 ) Intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP(妊 娠肝内胆汁淤积症 ) Others（其他）：流产，胎膜早破，胎盘早剥 ，前置胎盘，宫缩乏力，产后出血，产褥感染 等。 Case （病例） 患者， 27岁，孕 2产 0，停经 35 2周。 4周 前自觉瘙痒，瘙痒部位最初为手掌和脚掌 ，逐渐发展为全身瘙痒，严重时患者难以 入眠。 2周前患者出现黄疸，尿色变深， 粪便颜色变浅。 实验室检查：血清胆酸升高 肝功能测定，血清转氨酶轻度升高 fetal complications(胎儿并发症 ) preterm labor(早产 ) Fetal growth retardation， FGR (胎儿生长受限 ) Twin to twin transfusion syndrome, TTTS （双胎输血综合征） Others（其他）：胎位异常，脐带脱垂，胎头交锁或胎 头碰撞，胎儿畸形（如联体儿）。 Treatment 处理 妊娠期： 定期产前检查，进食含高蛋白质、高维生 素以及必需脂肪酸的食物；注意补充铁、 叶酸及钙剂，预防贫血和妊娠期高血压疾 病；应增加卧床休息时间，减少活动量， 以防早产。 Treatment 处理 双胎妊娠选择剖宫产的指征： 第一胎儿为肩先露、臀先露； 宫缩乏力致产程延长，经保守治疗效果不佳 ； 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩； 联体双胎孕周 26周； 严重妊娠并发症需尽快终止妊娠，如妊娠期 高血压疾病、胎盘早剥等。 病案分析 产妇 ， 24岁， G1P0，停经 36周，血压升高 1 周，无头晕眼花。 查体： BP 140/90mmHg，宫高 39cm，腹围 100cm，腹部检查可触及多个胎极，胎心 140次 /分，下肢水肿（）。化验：血常规：血红蛋 白 99.0g/L，尿常规：蛋白（）， B超： BPD 8.5cm，羊水 5.0cm，胎盘后壁 级早。 请给出入院诊断 思考题 联体双胎、寄生胎属于双卵双胎还是单卵 双胎？ 简述双胎妊娠的母儿并发症。 第八节 过期妊娠 posttern pregnancy 定义 凡平时月经规则，妊娠达到或 超过 42周（ 294日） 尚未 分娩者，称过期妊娠。 原 因 过期妊娠的原因尚不明确。可能与妊娠末 期雌、孕激素比例失调，如雌二醇分泌不 足而孕酮水平增高；胎儿肾上腺皮质功能 低下；内源性前列腺素分泌不足；头盆不 称以及遗传等因素有关。 病理 胎盘 其一为胎盘功能减退，胎盘大体检查，母 体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面 及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。 其二为胎盘功能正常，胎盘外观与镜检同 正常足月妊娠胎盘相似，仅体积、重量略 有增加。 病理 羊水 妊娠 42周后羊水量减少迅速，可减少至 300ml以下。羊水胎粪污染率明显增高 ，是足月妊娠的的 23倍。 病理 胎儿有两种生长类型： 其一为正常生长。过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者 ，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加，体重 可 4000g。 其二为成熟障碍， 10 20%过期妊娠并发胎儿成熟障 碍综合征。 临床可分为 3期： 期：为过度成熟，表现为胎脂明显