医学精品课件卡文在重症胰腺炎中的应用

卡文在重症胰腺炎中的应用 作者 :周青 医院 :武汉大学中南医院 科室 :重症医学科 时间 :2010.3.30 1 【 一般资料 】 ： 性别 女 年龄 48 体重 56KG 身高 162cm 【 主诉 】 ： 进食油腻食物后腹痛、腹胀十天，无尿 2天。 【 病史 】 ： 十天前进食油腻食物后感腹痛、腹胀。间断呕吐，为胃 内容物。不伴发热。查血、尿淀粉酶显著升高，腹部 CT提示胰腺 肿胀，坏死。在当地医院诊断重症胰腺炎，予禁食、持续胃肠减 压、抑制胰酶分泌、抗感染、腹部穿刺引流等处理，病情无明显 好转。两天前尿量减少，心率快、血压高，为进一步治疗转入我 科。 病例模式版本 【 体检 】 T37.4C P154次 /分 R35次 /分 BP153/82mmHg 神志清， 精神差，重病容，皮肤、巩膜无黄染。口唇轻度紫绀， SPO288%， 双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率 154次 /分， 律齐，心界无扩大。腹部膨隆，叩诊鼓音，全腹轻压痛，无反跳痛 。四肢轻度水肿。 【 辅助检查 】 ： 血常规： WBC 14.4 10 9/L N 89.5% L 10.5%， RBC 2.68 1012/L Hb7.2g/L， PLT177 10 9 生化 : BUN 16.2mmol/L Cr 398.6umol/L 血糖 15mmol/L Na 135mmol/L CL 101mmol/L Ca 1.98mmol/L K3.6mmol/L ALT 12U/L AST 56U/L TBiLi24. 1mmol/L ALB 2.7g/dL 淀粉酶 149mmol/L ，脂肪酶 138 mmol/L PH7.36 PCO237.2mmHg PO263mmHg cLac2.6 mmol/L 血脂： TC 3.01mmol/L， TG 6.62mmol/L， HDL-C 0.34mmol/L LDL-C0.47mmol/L 【 诊断 】 ： 急性重症胰腺炎合并肾功能不全 急性呼吸窘迫综合症 【 治疗经过 】 ： 5/1入院后给予舒普深、奥硝唑抗感染，双通道给氧保证氧供，洛赛克抑酸，生长抑素抑制 胰酶分泌，输液补充容量，胃肠减压，大黄和胰必清中药口服和灌肠促进肠道通畅，腹 腔穿刺放置引流管三根引流腹腔内坏死物质，补充白蛋白、血浆、红细胞，应用卡文作 为静脉营养，控制血糖，行 CRRT治疗调节液体负荷和内环境稳定。 9/1凌晨，突发呼之不应，意识丧失，室颤， HR202次 /分，呼吸、脉搏为 0。 SPO287%,行气管 插管，心肺复苏，心律恢复至窦性心律， HR140次 /分， BP100/56mmHg。考虑心跳骤停的 原因可能为急性左心衰，再次行 CRRT治疗，加大脱水量，后生命体征平稳。三天后尿量 恢复至 1400ml，未再做 CRRT。 后给予抗感染，抑酸，抑制胰酶分泌，应用卡文作为静脉营养，肠道功能恢复后逐渐增加 肠内营养， 5/3痊愈出院。 【 讨论 】 患者为急性重症胰腺炎，同时合并了肾功能不全和 ARDS ，病情复杂危重。早期腹胀严重，肠道不能利用，卡文作为供能物 质，保证了营养的供给，但未引起肝功能的损害。中期肠道功能部 分恢复，卡文和肠内营养共同供能，减缓了分解代谢过程，促进合 成代谢，保证蛋白质的合成，有利于纠正低蛋白血症。 白蛋白补充 入 ICU时由于胰腺炎大量渗出，存在重度低蛋白血症（ Alb: 18.5g/L)为防止低蛋 白血症加重休克状态，维持正常胶体渗透压，第一周内每天输注 20人血白蛋白 100ml，同时入 ICU第二天即开始 TPN 至第二周休克已得到纠正，且 Alb升至 29g/L时即停止输注白蛋白 静脉输注途径 外周静脉 短期静脉营养支持 (14天以内 ) 部分肠外营养 AIO的渗透压小于 700 800mosm/l 中心静脉 指上下腔静脉近右心房处 长期静脉营养支持 (14天以上 ) 尤其 TPN AIO的渗透压大于 700 800mosm/l 血清白蛋白的变化 治疗周数 (W) 结局 行 TPN 1个月 过渡到 PPN 而后逐渐恢复正常饮食 住院 2个月 历 2次手术，痊愈出院 营养支持中需注意的几点 问题 1.加强营养支持输血和血浆，补充白蛋白 Yes or No ？ 白蛋白 血浆中含量最多、能溶于水的一种简单蛋白质，占血浆蛋白质总量的 40% 60% 全由肝细胞合成，为含 585个氨基酸残基的单链多肽。分子量 66458，在血浆中半 衰期约 15 19天 它是血浆中的主要载体蛋白，在维持血浆胶体渗透压及 pH稳定方面具有重要意义 血浆中的含量可在一定程度上作为个体营养状态的评价指标 白蛋白 白蛋白的生理功能为构成总胶体渗透压的 85%,用于平衡血浆渗透压 ,保持微循环的 完整性。 主要用于 抢救 出血性休克 ,创伤性休克 ,急性呼吸窘迫综合症 ,肝硬化腹水等疾病 。 白蛋白 l 白蛋白必须分解为氨基酸后，才能作为氮源被人体利用，且作为氮源合成蛋白质 的速度较慢（半衰期长达 16 21天） l 白蛋白的氨基酸谱不符合人体需要，并缺少人体所必需的两种必需氨基酸，营养 价值差 l 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成 白蛋白 WHO已于 2000年从基本药物目录中删除了白蛋白 1 美国 UHC标准也指出 “对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来 源 ” 2 1. 王强等 , 人血白蛋白临床应用的药物利用评价 . 中国药学杂志 2005年 7月第 40卷第 l3期 2. The university hospital consortium guidelines for the rise of“albumin, nonprotein colloid.and cr. vstalloid solutions J. Arch buern Med 1995 155： 373 2.药理营养素 -谷氨酰胺的应用 22 谷氨酰胺 23 降低 ICU导管相关感染发生率 Griffiths RD et al Nutrition 2002; 18:546-552 24 He Xianli et al.Clinical Nutrition Supplements 1,43-47, 2004 减少重症胰腺炎感染发生率 严重疾病患者补充谷氨酰胺：证据的系统回顾 风险比例相关性应用 95%可信区间 危重疾病 手术 对住院时间的影响 ESPEN EN指南 重症监护 补充谷氨酰胺 减少烧伤患者住院时间，改善伤口愈合 降低创伤患者感染机率 A级推荐 危重患者营养支持指导意见 （ 2006） 推荐意见 1 ：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（ A 级） 推荐意见 2 ：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性