慢性疼痛的微创治疗ppt课件

慢性疼痛是在急性组织损伤消退后 持续超过 1个月的疼痛，或反复超过 3个 月以上的疼痛，或者预期会继续或进展 的组织损伤所伴的疼痛。往往出现一些 自主神经系统征象（例如，疲乏、睡眠 障碍、食欲减退、体重减轻、便秘等） ，并且可能继发抑郁症。 2004年世界疼 痛学会宣布，慢性疼痛既是一种症状， 又是一种疾病。 n 严重影响患者的生活质量 n 生理和心理机能障碍 n 长时间疼痛传入引起神经系统损害 n 发生痛敏使疼痛加重 n 神经可塑性改变使疼痛异常顽固 49%的病人无法参加社交活动 61%的病人无法参加娱乐活动 58%的病人无法进行家庭的正常生活 27%的病人没有正常睡眠 34%的病人无法提拎购买的日常用品 u 详细询问病史 u 全面系统的体格检查 u 实验室检查 u 影像学检查： X线、 CT 、 MRI、 DSA、 脊髓造影等 1. 生理、心理、行为调整异常神经系统 2. 防范神经可 塑性塑性 改变 3. 消除疼痛的病因 4. 改善生活质量 慢性疼痛的治疗方法很多，如： u 药物治疗 u 神经阻滞 u 物理治疗 u 心理治疗 u 针灸治疗 u 微创治疗 慢性疼痛 的阶梯镇痛 1 2 3介入微创治疗弱阿片类 曲马多 辅助治疗 弱阿片类药物 曲马多 辅助治疗 非阿片类药物 辅助治疗 疼痛持续 或加剧 疼痛持续 或加剧 疼痛 神经阻滞和注射治疗 疼痛治疗应遵从 WHO三阶梯镇痛原则 随着医学的发展，微创治疗以 其疗效确切、创伤小、术后恢复快、 并发症少等优点，已成为各种治疗的 重要发展方向。 在慢性疼痛治疗领域中，结合介 入技术的一系列微创技术也发展迅速 。 疼痛临床的微创技术 1小针刀疗法 2胶原酶椎间盘溶核术 3射频热凝术 4. 臭氧消融术 5脊髓电刺激术 6鞘内药物输注术 7. 椎体成形术 8. 椎间孔镜手术 中医针灸 “针 ”与西医手术 “刀 ”相结合的治疗方法 剥离、切割和松解对慢性软 组织损伤有独特疗效 适应症： l 慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛 l 滑囊炎、腱鞘炎等引起的疼痛 l 非脑源性肌痉挛、肌紧张引起的不适和功能障 碍 l 肌肉韧带骨化引起的疼痛 l 引起症状的四肢关节骨刺 禁忌症： l 发热、感染 l 凝血障碍和出血倾向 l严重高血压、糖尿病、冠心病或重要脏 器功能不全 l施术部位有难以避开的重要血管、神经 和脏器者 l 定性、定位诊断不明确者 优点： 创伤小、不影响脊柱稳定性、术后 无粘连、费用低。是颈腰椎间盘突出 症的常用方法。 原理： 小关节内缘、椎板外切迹 -溶解 纤维 环和髓核。 适应症： 常规保守治疗无效者 术后复发，又无手术条件者 禁忌症： 钙化或撕脱骨折 精神障碍 凝血障碍或出血倾向 并发症： l 过敏 l 神经根损伤 l 椎管内或椎间隙感染 原理： 通过利用高频率射电电流 ,使得电 极 尖端的靶点组织内离子运动摩擦生 热 ,组织内蛋白质灭活凝固、水分丧失 而萎缩 优点： 穿刺针细、组织损伤小 安全、简单、易于掌握 无手术瘢痕、可重复治疗 适应症： l 神经病理性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后神经 痛 l 软组织疼痛 l 椎间盘源性疼痛 l 背部手术失败综合症 l 自主神经系统异常疾病 l 晚期癌痛 l 肌肉痉挛性疾病：肌性斜颈 禁忌症： l 活动性肺结核 l 各种原因性出血 l 心力衰竭 l 急性化脓性炎症 l 安装心脏起搏器的患者 射频热凝术治疗颈腰椎间盘突出症原理 ： 射频热凝联合臭氧消融术治疗颈腰椎间盘突出症 操作流程图 组织损伤小、无出血，手术时间短 安全性能高，并发症少 术后卧床时间短、恢复快 不破坏脊柱的稳定性 综合治疗费用降低 适应症广 ,治疗效果确切，患者接受程度高 全手术过程记录，方便病例讨论和学术交流 n 开放式手术：切除部分椎板和黄韧带并摘 除髓核，效果好、直观，能同时处理突出 和狭窄，但创伤大，出血多，术后恢复慢 ，破坏了脊柱稳定性。 n 胶原酶溶核术：侧入路在 CT或 C形臂透视 引导下进针，创伤小，恢复快，治疗效果 较差，复发率高，易造成椎间粘连等并发 症，适应症窄，有过敏现象。 脊髓电刺激术 (1) 概念： F 1967年首先由 C.Norman Shealy等提出 F 1990年后， SCS技术在欧美得到了快速的发展 F 将脊髓刺激器的电极植入脊柱椎管内硬膜外后腔，经 造影证实其确切位置后，给予适宜的电流刺激在不同 脊髓节段及其所支配的皮节区域和内脏产生感觉和运 动效应。 F 目前在全球已有 5万以上病例进行脊髓电刺激治疗， 总有效率约 80 原理： l 依据疼痛的门控理论 l 阻断疼痛信息向大脑传导 疼痛区域产生麻刺感或异常感觉 优点： l 微创技术 l 非破坏性、可逆性 l 无副反应 l 根据病人情况调整电压、脉宽、频率 l 避免不必要的手术 l 并发症少 脊髓电刺激系统的组成 神经刺激器 -发放脉 冲 电极 -传递电脉冲至 脊髓 导线 -连接电极和神 经刺激器 u 神经源性疼痛 顽固性慢性腰腿痛 腰背部手术失败综合征 幻肢痛 /残肢痛 带状疱疹后遗神经痛 周围神经损伤性疼痛（臂丛神经损伤） 糖尿病神经源性疼痛 u 缺血性疼痛 周围动脉梗阻性疾病 血栓闭塞性脉管炎 糖尿病性动脉硬化 顽固性心绞痛 缺血性脑血管病 陈金忠，男， 53岁 , 以 “外伤后右上肢抽痛、麻 木 9年 ”之主诉入院。诊断 :右臂丛神经损伤 。患 者 9年前，因机械绞伤致右上肢多处骨折，于多 家大医院手术治疗 , 术后右上肢活动较前改善， 但剧烈疼痛仍无改善。 查体：右臂丛神经牵拉试 验（ +），右上肢颈 6-8、胸 1脊神经支配区触 觉减退，屈肘、前臂旋转、屈腕、手指活动受限 ，右手握力 级。肱二、三头级反射、桡骨膜反 射减退，病理反射未引出， VAS评分 9分。颈椎 MRI示：椎管无异常改变。 祝松柏，男， 66岁。诊断： 带状疱疹后神经痛 。 患者 4年前，左大腿前、内侧出现带状疱疹， 于当地治愈后，疱疹区出现暗紫色瘢痕，大腿前 内侧至膝关节前内侧持续性针刺样疼痛，影响睡 眠。先后于西京医院、交大二院等多家医院诊治 ，均无改善。 2年前，于我科行射频毁损治疗， 效果亦不理想。查体：左腹股沟下方可见数个暗 紫色瘢痕，约 78mm大小。其他皮肤色泽正常 。左下肢腰 1-3脊神经支配区（腹股沟下至左膝 关节前内侧）触痛阳性， VAS法评分 7分。左小 腿触觉、运动、反射均无异常。 n 保守治疗无效 n 与疼痛一致的病理改变 n 没有严重的非治疗性药物成瘾 n 心理状态稳定 n 没有植入的禁忌证，如败血症、凝血 障碍等 第一阶段 : n 放置电极 n 术中测试 第二阶段 : n 术后测试 7-10天 第三阶段 : n 植入整个系统 (1)患者俯卧位，消毒铺巾后，于胸 2-3棘 突向右旁开 1cm，用特制穿刺针向头端倾 斜 30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极 缓慢送入，使电极覆盖颈 4-7脊髓右侧背 柱， C型臂 X线透视下明确其位置， 进行术 中测试。 (2)患者俯卧位，消毒铺巾后，在 C型臂 X 线透视下用特制穿刺针于腰 2-3向头端倾 斜 30度穿刺进入硬膜外腔，成功后将电极 缓慢送入，使电极覆盖胸 9-12脊髓左侧背 柱，随后 进行术中测试。 n 7-10天的筛选测试。 n 患者明确疼痛缓解的程度，医生同时作 相应的评估。 n 疼痛缓解超过 50%，考虑植入。 n 患者测试结果满意，避免了不必要的外 科手术。 从切口处轻轻取出接头，从电极上卸去经皮延伸部分 拔出测试用延伸导线 根据习惯及患者的意愿，选择刺激器植入部位 在荷包口位置做一个 3cm的切口 刺激器植入深度不超过 2.5cm，并与 皮肤表面平行 在电极切口和腹部荷包口之间确定 穿刺途径 建立皮下隧道 把延伸接头插入刺激器连接口 将神经刺激器插进荷包口内， 有 字的一面对着皮肤 常规缝合切口 n 感染 ： 永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜 外处于开放状态，严格无菌操作，术后应用抗菌素 一周 n 电极移位： 电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动， 如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等 n 导线断裂： 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间 隙狭小损害电极 n 置入刺激器部位异物感及疼痛： 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可 用镇静药对症处理 n 极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固 定 n 神经根刺激痛： 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入 时应注意避免进入椎间孔 n 其他 脑脊液漏、过敏等 n 术中常规注意患者生命体征变化 n 术后预防感染、对症处理 n 术后 5-7天调整刺激参数，以达到患者最 佳满意度为准 n 术后随访，积累资料，以供科研之用， 同时也积累临床经验 鞘内药物输注系统的组成： 药物通过埋藏体内的电 脑输注泵输注至脊椎管内，作 用于脊髓的作用位点。 导管位置：放置于蛛网 膜下腔，从脊柱经皮下隧道连 接至药泵 药泵位置：腹部 Intraspinal Catheter Pump 鞘内药物输注的原理： 阿片类药物如吗啡通过 鞘内药物输 注系统 注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片 受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡 肽的作用，抑制 P物质的 释放，阻断疼痛信 号的传递。 适应症