浅谈重症冠心病外科治疗

浅谈重症冠心病外科治疗 上海交通大学附属第一人民医院 肖明第 重症冠心病的评判标准 1.急诊 CABG术； 2. 年龄 70岁； 3 二次手术 ； 4 女性 5 LVEF55mm, LVDD65mm 2007 ACC AHA guide lines for coronary artery bypass graft surgery 主要危险因素 1 做过 PTCA； 2 一周内心肌梗死 ； 3 不稳定性心绞痛； 4 室性心律失常； 5 充血性心衰； 6 糖尿病； 7 脑血管疾病； 8 周围血管性疾病； 9 肾功能低下； 10 慢阻肺； 11 同期行瓣膜手术； 12 肥胖（体重指数大于 31) ； 13 合并室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣关闭不全。 重症冠心病的评判标准 主要危险因素 2条 ,或次要危险因素 3条者为重症冠心病 2007 ACC AHA guide lines for coronary artery bypass graft surgery 次要危险因素 v 重症冠心病患者手术难度大，手术死亡率较高，有报道为 3.2% 4.5%; v 我科 10年间 810例 ,占总搭桥数 57%,术死亡率为 4.3%. Meharwal ZS Mishra YK， Kohli V， Off-pump multivessel coronary atery surgery in high risk patients Ann Thomc Surg， 2002， 74(4)： S13531357 重症冠心病的评判标准 重症冠心病的围手术期处理 v 充分的术前心功能纠正和内科准备 (除急诊 ,严重左主干病变外 ) v 评价肺 ,肾 ,肝功能状况 v 受体阻断剂 ,血管紧张素转换酶抑制剂 ,硝甘类药物应用 v 控制血压，糖尿病 ,控制心律失常，尤其是房颤的发生 重症冠心病的围手术期处理 v 术前停服玻力维 ,阿司匹林一周以上 v 改用低分子肝素抗凝，直至术前 1天 v 术后不用强力止血药 . 重症冠心病与室壁瘤 手术适应症 ： v 冠心病合并室壁瘤为绝对手术指征 v 伴有瘤体内有血栓 v 伴有难治性心律失常 v 伴有顽固性心绞痛 v 伴有瘤体有破裂危险 v 药物治疗不能控制心衰 重症冠心病与室壁瘤 v 瘤体范围超过左室腔 50， LVEF440umol/L,尿少 ,对速尿效果差 ,考虑尽快行血液透析治疗 ,腹透 效果不肯定 . v 我科经验 : 肌酐 200umol/L,中重度肾功能不全者积极处理 ,准备透析 . Kaul 等认为，肾功能不全患者大多数可以耐受手术，关键在于围 手术期处理，主张对严重肾功能不全的病人进行术前透析治疗，术 前充分的血液透析，使体液、电解质成分处于最佳状态，尤其术前 24h血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。 重症冠心病与肾功能不全 Kaul TK Fields BL， Reddy M A a1 Cardiac operations in patients with end stage renal disease Ann Thorac Surg. 1994 57(3)： 691696 重症冠心病与心肌保护 温血停跳液引导停搏 冷停跳液维持保护 开放升主动脉前温血停跳液灌注心肌 冷氧合血间断灌注 右心房盲插冠状静脉窦逆灌管 冷停跳液间断顺灌1. 2. 3. 重症冠心病与心肌保护 OPCABG有增高趋势 ,依病人病情和术者水平而 定 对于急症手术，特别是循环不稳定患者，首选大 隐静脉血管桥 重症冠心病与心肌保护 重症冠心病的手术时机 : v 急性心肌梗死 ,6小时内或 6-8周后进行手术治疗 ; v 6小时是否手术有争议 . v 陈良万报道了 8例， 5例存活，其中 2例合并有室间隔穿孔 . 陈良万，陈道中等 . 重症冠心病的外科治疗 . 中华外科杂志 ,2004,84 19 1601-1604 重症冠心病的治疗进展 心脏移植 心室壁存活心肌少、冠状动脉造 影显示远端冠状血管闭塞者，是心 脏移植适应证。 陈良万报道五例心脏移植治疗终 末期冠心病 陈良万 陈道中 中华器官移植杂志 2005年 9月第 26 卷第 9期 心室辅助 重症冠心病的治疗进展 目前还没有普遍接受的选择标准 , 主要量化指标 : 1.心脏指数 20mmHg， 4.全身血管阻力 2 100dyne (seccm 2) 。 重症冠心病的治疗进展 TMLR 重症冠心病的治疗进展 1.一体化的杂交技术 -内外科协同治疗 2.一站式治疗 -诊断 ,治