达标控制是临床处理高血压的全部吗

达标控制是临床处理 高血压的全部吗 ? 上海交通大学附属第一人民医院 心内科 戴秋艳 版权归中华高血压杂志所有 内容 n 降压的目的 n 降压达标的探索 n 临床处理高血压注意事项 PSC: Stroke mortality and usual BP 80-89 y 70-79 y 60-69 y 50-59 y Age at risk: Stroke mortality (floating absolute risk and 95% CI) 256 128 64 32 16 8 4 2 1 120 140 160 180 Usual SBP (mm Hg) 80-89 y 70-79 y 60-69 y 50-59 y Age at risk: 70 80 90 100 110 2 1 4 8 16 32 64 128 256 Systolic blood pressure Diastolic blood pressure Usual DBP (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313. 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years 40-49 years 256 128 64 32 8 4 2 1 ! ! ! ! ! ! 70 80 90 100 110 ! ! ! ! Diastolic blood pressure Age at risk: 16 256 128 64 32 8 4 2 1 120 140 160 180 ! ! ! ! ! ! ! ! 80-89 years 70-79 years 60-69 years 50-59 years 40-49 years Systolic blood pressure Age at risk: 16 PSC: IHD mortality and usual BP IHD mortality (floating absolute risk and 95% CI) Usual SBP (mm Hg) Usual DBP (mm Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313. 荟萃分析： 血压每降低 10/5mmHg时 冠心病的 相对风险 可降 低 22% 降压试验 无血管疾病病史 有冠心病病史 有卒中病史 所有试验 队列研究 试验数 26 37 13 71 61 事件数 3429 5815 567 9811 10450 相对风险 (95%CI) 0.79 (0.72 to 0.86) 0.76 (0.68 to 0.86) 0.79 (0.62 to 1.00) 0.78 (0.73 to 0.83) 0.75 (0.73 to 0.77) 0.5 0.7 1 1.4 2 相对风险 (95%CI) 倾向于治疗 倾向于安慰剂 BMJ 2009;338:b1665. 荟萃分析： 血压每降低 10/5mmHg时 脑卒中 的 相对 风险 可降低 41% 降压试验 无血管疾病病史 有冠心病病史 有卒中病史 所有试验 队列研究 试验数 25 12 13 45 61 事件数 2843 984 1593 5420 2939 相对风险 (95%CI) 0.54 (0.45 to 0.65) 0.65 (0.53 to 0.80) 0.66 (0.56 to 0.79) 0.59 (0.52 to 0.67) 0.64 (0.62 to 0.66) 0.5 0.7 1 1.4 2 相对风险 (95%CI) 倾向于治疗 倾向于安慰剂 BMJ 2009;338:b1665. 荟萃回归分析：血压的降低与心 力衰竭发生风险呈线性相关 Journal of Hypertension 2009, 27:11361151 -5 0 5 10 1 0.5 0.0 -1 -1.5 收缩压差异 OR 1 0.5 0.0 -1 -1.5 -2 0 2 4 6 舒张压差异 OR Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37 -1.1 -0.6 -0.1 -0.4 0.9 1.4 53 121-130 121 196 487 467 232 3697 22 131-140 141-150 151-160 161-170 171-180 180 患者数 血压 肾脏终点事件相对风险 (自然对数 ) 平均随访 SBP(mmHg) 参考值 IDNT研究 后续分析： SBP每降低 20mmHg时 肾脏终点事件 相对风险降低 48% RR： 0.52（ 0.45-0.60） P100 舒张压 高危患者： 85 1399 4979 3185 335 18 35 30 25 20 15 10 5 0 - 主要终点（ %） 经调整的 HR 伴冠脉疾病的患者 ONTARGET研究显示，收缩压与心血 管事件之间存在 “J”型曲线 Journal of Hypertension 2009, 27:13601369 N=25588 主要终点：心血管死亡、心肌梗死、卒中 、因充血性心力衰竭住院 -3 -2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 -0 112 121 126 130 133 136 140 144 149 160 收缩压 30 25 20 15 10 5 0 - 经调整 4.5 年的事件发生率（ %） 经调整的 HR 伴动脉粥样硬化疾病或伴靶器官损伤的糖尿病患者 NASCET 和 ECST合并分析，颈动脉严重狭窄高血 压患者的收缩压与复发卒中间存在 “J”型曲线 Stroke. 2003;34:2583-2592. 颈动脉严重狭窄 70% 伴颈动脉严重狭窄高血压患者 舒张压与全因死亡和心血管死亡之间存在 “J”型关系 Athanase D, et al. Hypertension 2007;50;172-180 心血管死亡事件 (%) 心血管死亡 20 80 N=29 全因死亡事件 (%) 全因死亡 50 80 N=29 10 伴心血管疾病的老年患者 (85 7 岁 )患者 HOT研究：平均舒张压达到 82.6mmHg时，主要心 血管事件风险最低 0 5 10 15 20 25 30 主要心血管事件 风险降低（ %） 100 95 90 85 80 舒张压（ mm Hg） Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762. n=18790 82.6 mmHg HOT研究 ：平均收缩压达到 138.5mmHg时 ,主要心 血管事件风险最低 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Lancet 1998; 351:17551762. 0 5 10 15 20 25 30 169 150 140 130 收缩压（ mm Hg） 主要心血管事件 风险降低（ %） n=18790 138.5 mmHg J Hypertens. 2009;27(11):2121-2158 n 2009欧洲高血压指南再评价 把 120/75 mmHg定为 降压目标的最低限制，并指出 在达到该目标值 之前 ， ”J”型 曲线 现象可能不会出现 内容 n 降压的目的 n 降压达标的探索 n 临床处理高血压注意事项： n 因人而异，注重靶器官保护（冠心病、卒中、颈动脉狭窄 、老年高血压） n 注重血压变异，平稳降压 n 颈内动脉系和椎 -基底 动脉系吻合形成封闭的 七边形血管环。 n 是一种代偿的潜在装置 。缺血性脑血管疾病时 ，侧枝循环最充分的供 血来源。 大脑动脉环（ Willis环） 冠脉血压、血流、斑块 Cruickshank JM, et al. BMJ 1988;297:1227-1230. NASCET 和 ECST合并分析，颈动脉严重狭窄高血 压患者的收缩压与复发卒中间存在 “J”型曲线 Stroke. 2003;34:2583-2592. 颈动脉严重狭窄 70% 伴颈动脉严重狭窄高血压患者 24-h 动态血压指标 (2) 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 8 12 1610 14 1820 24 422 2 6 8 Hour of the day BP (mm Hg) 135 120 85 70 n=33 衍生指标： 夜间与日间血压比值 - 夜间血压下降 晨峰血压 - 晨起血压升高 日间与夜间的血压变异性 - 短时血压变异 随访年数 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 ASCOT: 患者间患者间 SBP标准差和变异系数标准差和变异系数 氨氯地平氨氯地平 vs. 阿替洛尔阿替洛尔 个体间 SBP标 准差 个体间 SBP标变 异系数 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 6年 氨氯地平 阿替洛尔 随访年数 p110 20. p110 20. /neurology Published online March 12, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1 随访时间 基线 3个月 1年 2年 3年 4年 5年 氨氯地平 阿替洛尔 平均随访内 SBP变异系 数 ASCOT: SBP变异系数变异系数 氨氯地平氨氯地平 vs.阿替洛尔阿替洛尔 /neurology Published online March 12, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70066-1 1 2 3 4 5 6 7 ASCOT： Long-term BP variability Number of patients Decile of SD SBP Rothwell PM et al. Lancet 2010; 375: 895905. 8 9 10 常用五类降压药物对收缩压变异的作 用 N=389 VR：变异率， SD2 Lancet 2010; 375: 90615. ACCOMPLISH: SBP mmHg Month 5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 1042 Patients Ben / HCTZ N=5762 Aml / Ben N=5744 131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28. 低血压症状发生率 2.5%/3.6% 31%; P0.0001 Possible combinations of antihypertensive drugs J Hypertens 2007;25:1105-87. Thiazide diuretics ACEIs ARBs CCBs-blockers -blockers 2009欧洲高血压指南再评价 推荐联合配伍方案 n 利尿剂与 ACEI或 ARB或 CCB联合，或最近的大规 模试验中 ACEI与 CCB的联 合获得了降低终点的试