窄qrs波群鉴别ppt课件

窄窄 QRS波心动过速波心动过速 概述、分类和鉴别诊断概述、分类和鉴别诊断 概述 窄 QRS波心动过速 u 是指 QRS波时限 120ms ，频率 100bpm的心动 过速 u 95为室上速， 起源于 束支分叉以上 u 5室速，特别是儿童 基底部起源的特发性室 速可 小于 120ms 分叉 概述 房速 房室结折返性心动过速 房扑 隐匿性房室折返性心动过速 前传经房室结 窄 QRS心动过速类型 n 房室折返型心动过速 （ AVRT) ： 60- 70% n 房室结折返型心动过 速（ AVNRT）： 30- 40% n 房性心动过速（ AT） ： 5- 10% 概述 :阵发性室上性心动过速 概述 n 窄 QRS波心动过速分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、 AVNRT、 PJRT 非房室结依赖性： AT、 ST、 AF、 VT 根据心电图 RP关系 短 RP心动过速： AVRT、 AVNRT（ S-F） 长 RP心动过速： AT、 ST、 PJRT、 AF 几种常见的 窄 QRS波心动过速的鉴别要点 几种常见的窄 QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速 (AVNRT） 2.房室折返性心动过速（ AVRT） 3.房性心动过速（ AT） 4.2:1心房扑动（ AF） 5.窦性心动过速（ ST） 6.窦房折返性心动过速（ SART） 几种常见的窄 QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速 (AVNRT） 2.房室折返性心动过速（ AVRT） 3.房性心动过速（ AT） 4.2:1心房扑动（ AF） 5.窦性心动过速（ ST） 6.窦房折返性心动过速（ SART） 房性心动过速 房性心动过速 n P波位于 QRS波前 n PR间期与心房率和房 室结传导特性有关 n 阵发性房速最常见， 突发突止 n 根据 P波的形态可以定 位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制 n 无休止性 房速少见 n 危害大， 血流动力 学障碍 n 形成心动 过速性心 肌病 异常自律 性 房性心动过速 u 起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。 II、 III、 aVF导联可见 p波倒置， I、 aVL导联直立，推测为右房下部 房性心动过速 u 应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心 动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止 房性心动过速 u 房速时容易出现房室 1:1及 2:1传导的交替或其他房室阻滞 ，出现房室阻滞时，心动过速不受影响 。 房性心动过速 u 房速心电图上可见 warming-up和 cooling-down现象 u 经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。 -非特异性 u 心房起搏可以拖带 u 如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 u 心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房，停止后呈 A-A-V激动顺序 HRA：高位右房， HISd:希氏束， STIM:刺激， RVA：右室心尖部 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房， HISd:希氏束， STIM:刺激 房性心动过速 房性心动过速 根据 P波形态定位 房性心动过速 根据 P波形态定位 根据 P波形态定位 房性心动过速 2:1房扑 房扑 2:1房扑的特点 u 型房扑的 F波频率多数为 250-300bpm u 房室呈规律的 2:1下传，常有一个 F波与 QRS波（ R）部分重叠，另一个 F波位于两个 RR中间形成 “ 长 RP 间期 ” ，实际上是长 RF间期。 Bix法则 (1957年由 Bix描述 ) n 鉴别方法： n 比较多导联心电图 n 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射 ATP、 Valsava动作 等 2:1房扑的特点 房扑伴 2： 1传导 2:1房扑的特点 房扑 2:1传导 ,屏气后呈 3:1和 4:1传导 ,可见 F波 2:1房扑的特点 上图 :房扑呈 2:1传导 下图 :静推 ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟 ,可见 F波 2:1房扑的特点 房室结折返性心动过速 AVNRT 房室结折返型心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在 传导速度和 不应期不同的两部分，称为 功能性的纵向分离， 即房室 结双径路 折返性心动过速 n 折返的三要素： n 存在传导速度和不应期不同的 两条路径 n 其中一条出现 单向阻滞 n 激动沿另一条 传导缓慢 径路传导，再沿 发生单向阻滞的径路逆传 折返机制 心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发 AVNRT AVNRT类型 一、慢 -快型 AVNRT 折返环路特点： 慢径前传 快径逆传 心房 心室 AVNRT 一、慢 -快型 AVNRT 心电图特征 1.窄 QRS波心动过速 2.RP间期 PR 3.II、 III、 aVF导联 P波 倒置 三、慢 -慢型房室结折返型心 动过速 1.罕见 2.下壁导联 P波倒置 3.P波几乎位于 RR间 期 1/2 (1) 患者年龄偏低， 多见于儿童和青少年 (2)心动过速的 频率 相对比房速或 PJRT慢 (3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时 有房室结依赖性 (4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一 现象说明 心室不是该心动过速的必需成分 (5)心室刺激可见 室房传导有跳跃现象 快慢型房室结折返型心动过速的特点 房室折返型心动过速 n 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁： 55% 2.右侧游离壁： 9% 3.后间隔： 33% 4.前间隔： 3% 1.顺向型房室折返型心动过速 ： （ 1）窄 QRS （ 2） RP70ms （ 3） P波形 态 与旁路位置相关 慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长 RP间期室上速最常见的是持续性交界区 反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长 RP室上速 。 (1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作 较快的窦性心律诱发 PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 较晚的房早诱发 PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 (3) 靶点处旁路的逆传时 间常常 100ms (4) 旁路最常见的部位在 后间隔，也可见于游离 壁 慢旁路逆传房室折返性心动过速 (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导 ，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的 ATP（ 0.1 0.2mg/kg）静推后，能 使慢旁道逆传阻断 。 慢旁路逆传房室折返性心动过速 一名 12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为 PJRT 慢旁路逆传房室折返性心动过速 小结 n 窄 QRS 波心动过速的鉴别 （ 1） P波位置 （ 2） P QRS关系 （ 3）发作与终止形式 （ 4）心内电生理检查要细心 房室刺激、激动顺 序、 重整与拖带、 RS2刺 激 心电图的鉴别诊断作用 心电图的鉴别诊断作用 n 由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动 过速的前传支均沿房室结下传，因此 QRS波的形 态及时限无鉴别价值 n 心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 对比窦律与心动过速时 12导联心电图大多数做出较准确的鉴别 。 一、 逆行 P波 1. P波位于 QRS波之间 . RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 根据 P波的位置 短短 RP长长 RP 伴 I房速 2. P波与 QRS波重 叠 假 S波 假 r 波 假 Q波 根据 P波的位置 AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能） 短短 RP 长长 RP 根据 P波的位置 伴 I房速 3.前 50%有 2种心动过速，再根据 RP间期 详细分为： * RP间期 70ms:房室折返性心动过速 （ AVRT） 根据 P波的位置 应用对比的方法寻找 P波 根据 P波的位置 II II III 根据 P波的位置 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 室上速鉴别诊断的步骤 房室结折返性心动过速 u 发生与维持 不需要 心房、心室的参 与， QRS与逆行 P波的关系与兴奋下 传心室和逆传心房的速度有关。 u 体表心电图 （ 1）常无法看到逆行 P波 （ 2）在 II、 III、 avF导联上的 假性 s波、 V1导联上的假性 r波 根据 P波的位置 房室折返性心动过速 u 发生与维持 需要 心房、心室、房室结的共同参 与。 u 逆行 P波：总在 心室波之后， 与 QRS波之间有等 电位线。 与窦性心律相比较， 在 ST段或 T波上寻找高 频 电信号 u 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行 P波在 I 、 avL导联倒置， V1导联直立 （或表现高尖 T波）。 u 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行 P波在 I 、 avL导联直立 ， V1导联倒置 。 根据 P波的位置 4.后 50%（长 RP）心动过速 5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型 房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（ PJRT） 2:1心房扑动 根据 P波的位置 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 n P:QRS=1 所有心动过速都有可能 n P:QRS1 AT、 AVNRT 根据 P QRS数量的关系 根据 P QRS数量的关系 1.P波形态： 心率快时 P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神 经或用药有助于使 P波显露。 aVF导联 直立 ：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置 ：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道 根据 P QRS数量的关系 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、 VT、 AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、 ANVNRT、 AF、 AVRT 根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传 : AVRT、 AVNRT、 AF、 AT、 ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、 AVNRT 根据发作和终止形式 u 根据根据 P波的位置鉴别波的位置鉴别 u 根据根据 P-QRS数量的关系数量的关系 u 根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 u 其他条件其他条件 n 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况 。 n 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传 导的动态变化 房速、不良窦速等 其他动态心电图 其他食道调搏其他食道调搏 1.有助于识别心动过速时 P-QRS的关系，观察心 动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长 60ms S1S2或 RS2间期缩短 10ms， S2R延长 60ms S1R跳跃延长 60ms； 同一起搏周期中有两种 S1R1，无 QRS波脱落，两种 S1R1之差 60ms。 其他食道调搏其他食道调搏 其他食道调搏其他食道调搏 隐匿性旁道 其他食道调搏其他食道调搏 n 心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 n 心房、心室刺激 : 分级递增 , 程序刺激 n 特殊心脏刺激方法 : 拖带 RS2刺激 n 药物： ATP、心律平 n 迷走神经刺激 : 刺激咽部 压迫眼球 屏气 心内电生理检查 n 窄 QRS波心动过速的特点 心 电图 特征 AVNRT AVRT AT AVB（自 发 或 诱发 ） 2:1传导 可 见 终 止心 动过 速 可 见 QRS波 电 交替 罕 见 常 见 （特 别 是快 频 率） 罕 见 P波位置 下壁 导联总 是 负 向 根据旁路心房插 入部位 根据心房起源点 P波 宽 度 窄 根据旁路心房插 入部位 根据心房起源点 差异性 传导 少 见 常 见 少 见 n 窄 QRS波心动过速诊断步骤 步 骤 表 现 诊 断 存在二度房室阻滞 心房率 250bpm 心房率 RP P波与 R波相融 PRRP AVRT AVNRT AT、 PJRT 额 面 P波 电轴 向上 低位房速、 间 隔旁路 横面 P波 电轴 右向左 左向右 右房房速、右 侧 旁路 AVRT 左房房速、左 侧 旁路 AVRT 病 例 分析 病例一 n 患者，男， 52岁，阵发 心悸 8年，发作时 心电图室 上速 n 每次发作异 搏定有效 HR170bpm 病例一 病例一 HR154bpm 病例一 AT？ PJRT？ AVNRT（ F-S） ? EAA 终止逆传 心室刺激诱发 PJRT？ AVNRT？ AT？ 室早终止 PJRT？ AVNRT？ 病例 2 长 RP心动过速 快速心室刺激未影响心房频率 房速 病例 3