医学ppt课件肝性脑病

肝性脑病 肝性脑病 ：发病机制 ;决定和影响 肝性脑病发生的因素 凡各种致肝损伤因素使肝细胞（包 括肝实质细胞和枯否细胞）发生严重 损害，使其代谢、分泌、合成、解毒 与免疫功能发生严重障碍，此种情况 为 肝功能不全 （ hepatic insufficiency) 患者往往有黄疸、出血、继发感染、 肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床 综合征。 肝功能衰竭（ hepatic failure） 是肝 功能不全的晚期阶段，临床主要表 现为肝性脑病与肝肾综合征（功能 性肾功能衰竭）。 第一节 肝性脑病BLSL: 肝性脑病：继发于严重肝疾病的 神经精神综合征。 （一）分类 （二）肝性脑病分四期： I: 轻微的性格和行为改变 II: 以精神错乱、睡眠障碍、行为 失常为主 III:以昏迷和精神错乱为主 IV: 完全丧失神志，不能唤醒 （进入昏迷阶段） 肝性脑病 =肝昏迷 ？ (三 )发病机制： 脑组织的代谢障碍 脑组织的功能障碍 一氨中毒学说 基本观点：当肝功能严重受损时， 尿 素合成发生障碍 ，因而血氨水平升高 。升高的血氨通过血脑屏障进入脑组 织，从而引起脑功能障碍。 血氨 氨产生过多 1.血氨升高的原因： 氨清除不足氨清除不足 a.上消化道出血：血液蛋白质在肠 道细菌作用下 产 NH3 (1)氨产生过多： b.门脉高压 消化道淤血、水肿 消化吸收、排空障碍 未充分消化蛋白质产 NH3 c.严重肝疾患 肾功能障碍 氮质血症 血中尿素弥散至肠腔 (经细菌尿素酶分解 ) 产 NH3 d.肌肉收缩、抽搐 腺苷酸分解 产 NH3 (2)氨清除不足 (主要原因 )： a.肝功能严重障碍，尿素合成障碍 (鸟氨酸循环障碍 ) (ATP供给 ;酶系统严重受损 ) b.肠 NH3因门 -体分流绕肝入体循环 干扰脑组织的能量代谢 使脑内神经递质发生改变 氨对神经细胞膜的抑制作用 脑组织毒性作用 2.氨对脑组织毒性作用机制： (1)干扰脑组织的能量代谢 (主要 ) a.NH3+- 酮戊二酸 Glu - 酮戊二酸 糖有氧氧化 ATP生成 b.NADH大量消耗 ATP生成 c.ATP消耗过多 （ NH3与 Glu结合时消耗 ATP） d.血 NH3过多可抑制丙酮酸脱氢酶活 性，阻碍丙酮酸氧化脱羧过程 乙酰辅酶 A生成减少，干扰了 三羧酸循环，使 ATP生成 e.NH3可增强磷酸果糖激酶活性 糖酵解 ，但产 ATP (2)使脑内神经递质发生改变： NH3 脑内兴奋性神经递质 (Glu、 Ach) 抑制性递质（ GABA、 Gln） 神经递质间的作用失平衡 中枢神经系统功能发生紊乱 (3)氨对神经细胞膜的抑制作用： a.干扰了细胞膜上 Na+-K+-ATPase活性 （神经细胞膜复极化受到影响 ,静息 膜电位降低，从而抑制神经元细胞 膜的兴奋性） b. 氨在细胞膜上与 K+有竞争作用 假性神经递质：苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 二假性神经递质学说 特点： 1.化学结构与正常神经递质相似 ; (NE,DA等 ) 2.可被神经元摄取、贮存、释放 ; （与正常神经递质竞争） 3.其生理效应较低 (约为正常神经递质的 1/10-/100) 基本观点： 由于假性神经递质在网状 结构的神经突触部位堆积，使神经突 触部位冲动的传递发生障碍，从而引 起神经系统的功能障碍而导致昏迷。 1.生成途径： 2条 2.引起脑病的机制： (1)假性神经递质可被神经元摄取、 贮存、释放，竞争性地取代正常 神经递质 神经传导功能障碍； (2)中脑网状结构的去甲肾上腺素能 神经元释放过多的假性神经递质 上行投射纤维维持皮质觉醒功 能减弱（神志异常，昏迷）； (3)中脑黑质的多巴胺能神经元摄取、 释放假性神经递质 扑翼样震颤 （中脑黑质的多巴胺能神经元与运动 协调、肌紧张控制、本体感觉有关） 三血浆氨基酸失衡学说 1血浆支链氨基酸 /芳香族氨基酸 失衡学说 支链氨基酸（ BCAA） : 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香族氨基酸（ AAA）： 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 正常： BCAA/AAA=3 3.5 肝功能受损时， 降解胰岛素与胰高血糖素能力降低 , 血中胰岛素与胰高血糖素浓度 , 但胰高血糖素浓度 更明显 胰岛素 /胰高血糖素 分解代谢 合成代谢 a.由于蛋白质分解代谢加强 大量 AAA从肌肉和肝脏释出； 肝脏糖异生 AAA明显 b.由于胰岛素可增强肌肉和脂肪组 织对 BCAA的摄取和分解， 血浆 BCAA明显 AAA, BCAA BCAA/AAA (0.6-1.2) 血浆中升高的 AAA通过血脑屏障进 入脑 ,使正常神经递质合成 、假性神 经递质合成 , 导致肝性昏迷。 2.色氨酸在脑内形成 5-羟色氨酸，再 通过芳香族氨基酸脱羧酶生成 5-HT （ 5-HT也是假性神经递质）。 四 .GABA学说 肝功能衰竭时， 肝脏不能清除肠 源性 GABA 。 GABA将会过多地通过 肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中 GABA浓度增高。 GABA通过通透性增强的血脑屏 障进入脑内，并结合于神经元突触后 膜上的 GABA受体，二者相互作用增 强了 细胞外 Cl-内流 ，神经元即呈 超 极化状态 ，造成 CNS功能抑制。 第三节 肝性脑病的诱因 1.消化道出血 :（主要诱因） (1)使肠道 NH3及其他毒物产生 ; (2)低血容量、休克等损伤脑、肝、 肾等器官 ; (3)增强脑对毒性物质的敏感性。 消化道出血 2.大量抽放腹水或利尿剂使用不当 : (1)低血容量和肾前性氮质血症 尿素弥散入肠腔 ,产 NH3 (2)低 K+性碱中毒 NH3易进入脑组织 3.蛋白质摄入过量或输血 4.止痛、镇静、麻醉剂使用不当： 肝的清除作用减弱 毒性物质使脑对药物具较高敏感性 5.感染 : 蛋白质分解 ; 发热 ,呼碱 ,脱水等 血 NH3; 细菌及其毒素使脑对 NH3等毒素敏 感性增高。 6.便秘 : 7.其它 :外科手术、酗酒、施行门腔 分流术等