室速与房颤的药物治疗

室速与房颤的药物治疗 苏州大学附属第一医院 蒋文平 一 .室性心动过速药物治疗 1.现状 (1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、 自律性 (2)难以从电生理机制选用药物 (3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱 (4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物 (5)非药物治疗也各有局限性 2.室速机制与病因 (1)心脏结构异常引起的室速 多为折返 (2)通道疾病引起的室速 多为触发 (3)心脏无结构异常，特发性室速 腺苷敏感性室速 (RVOT)， CAMP介导 触发 异搏定敏感性室速 (LV-VT)束支折返 儿茶酚胺依赖 多形性 室速 (CPVT)自律 性 /触发 3.心脏结构异常室速，常见疾病 (1)冠心病、心肌梗死 (2)非缺血性扩张型心肌病 (3)肥厚性心肌病 (4)右室心肌病 (5)心肌炎、心肌浸润性疾病 4.通道疾病 LQTS Iks、 Ikr、 INa Brugada综合征 INa CPVT (RYR2) 药物触发心律失常 5.心脏无结构异常室速 (1)起自右室流出道 (RVOT) (2)起自左室后间隔 (分枝型室速 ) (3)特发性室颤，占院外 VF的 1% 起病中年，不常复发 (4)婴幼儿猝死综合征 是否是一个独立疾病尚不清楚 6.室性心动过速治疗 (1)中止急性发作 (2)预防远期复发 (3)防治猝死 7.中止急性发作药物选择 (1)利多卡因优先用于缺血性室速 (2)普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡 因无效的病人 (3)胺碘酮优先用于心功能不全，室内传导阻滞 ， 心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 无效者 (4)普鲁帕酮可用于特发性室速 (分枝型 ) 8.中止室速药物使用常规 (1)利多卡因 负荷量 1.5mg/kg 3-5min 维持量 1-4mg/min (2)普鲁卡因胺 负荷量 15mg/kg 不快于 50mg/min 维持量 1-6mg/min (3)胺碘酮 负荷量 150mg/10min 维持量 1mg/min 6h 维持量 0.5mg/min 18h (4)普鲁帕酮 一次量 75-150mg/10min 9.中止室速的相关治疗 (1)血流动力学不稳定， DC复律 10-50j (2)急性心梗者，冠脉血运重建 陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧 (3)低血压、休克者 保持灌注压力 (4)心衰、低排者 抗心衰治疗，正性肌力药物 (5)心动过缓 临时起搏治疗 (6)低钾、电解质紊乱 纠治低钾等 (7)洋地黄中毒室速 不能电击 IC类钠阻滞剂引起者 5%NaHCO 3 类药物引起者 异丙肾素，补钾 10.室速远期防治 (1)心脏结构异常室速 药物， ICD (2)通道疾病 ICD， 药物 (3)心脏无结构异常 消融，药物 11.室速一级预防 (室速易患倾向 ) (1)冠心病、心脏梗死 (2)心力衰竭、左心功能不全， EF10次 /h MUSTT 心梗后 心律失常死亡 ICD 进行 中 LVEF10次 /h Sotalol VT复发率最 诱发出 VT 低，降低心律失常 死亡和总死亡 CASCADE 心脏停跳 心脏死亡率 EP和 Holter指导给药 胺碘酮存活率优于常规指导 不合并 AMI 不出现心脏停跳 经验胺碘酮 下药物治疗 CASH 心脏停跳 总死亡率 经验胺碘酮 不合并 AMI 美多心胺 ICD 组 SCD最低 普鲁帕酮 普鲁帕酮增加死亡率 ICD AVEI 心脏停跳 总死亡率 ICD ICD活存率高 SVT 生活质量 经验胺碘酮 EF40% 急诊： 电击 复律 利多卡因 利多卡因 电击复律 胺碘酮 普酰胺 胺碘酮 胺碘酮 心律平 电击复律 远期： ICD ICD BBs ICD 胺碘酮 消融 胺碘酮 胺碘酮 不治疗 胺碘酮 ICD 不治疗 18.多形性室速治疗流程 多形性 VT LQTS QT 正常或轻度延长 先天性 后天性 原发性 PVT/VT 缺血性 PVT BBs 纠正原因 ICD 利多卡因 起搏 临时起搏 BB 胺碘酮 左星状 N切除 补钾 BBs ICD 补镁 CAG PCI CABG ICD 19.稳定性 VT治疗 血液动力学稳定 VT 单形性 VT 多形性 VT 正常 心功能 心功能不全 正常 QT间期 QT间期延长 普鲁帕酮 胺碘酮 治疗缺血 纠正异常电解质 150mg iv/10min 纠正电解质 补镁 索他洛尔 利多卡因 BBs 超速起搏 0.5-0.75mg/kg静注 利多卡因 异丙肾 胺碘酮 BBs 胺碘酮 苯妥英钠 利多卡因 同步电复律 利多卡因 普鲁卡因胺 索他洛尔 心功能受损者 20.未来的问题 (1)VT/VF还是今后心脏病防治主题 MI后 non-SVT者， 2年内死亡率 20% MI后 SVT者， 2年内死亡率 50% 心脏复苏存活一年内还死于 SCD者 20% 心衰者死于 VF 50% (2)着重基础疾病的防治 冠心病、改善心肌供血 心功能不全，保护心脏功能 (3)按已有循证医学资料，规范化治疗 (4)从临床要求出发，进行基础研究 (5)开发新的药物 二 .房颤药物治疗 关于房颤 (AF)病人的处理需回答以下问题 1.是否有器质性心脏病，或是孤立 /特发的形式？ 2.是否需要复律和维持窦律，采用何种方法最适 合该病例？ 3.是否需要控制心室率，选用何种方法？ 4.是否需要抗凝，选用何种药物？ AF复律 (1) 血液动力学稳定的 AF 1.首次发生 AF24h 48h自发中止 不中止 无效 药物 电复律 无效 7天以内 药物 电复律 2.阵发性 AF 7天以上 药物准备下 3.持续性 AF 电复律 AF复律 (2) 药物的选择 特发 /孤立 高血压病 CHD(MI后 ) DCM/CHF LVH(-) LVH(+) 复律中促心律 低 低 增加 高 高 失常危险性 一线药物 IC(po/iv) IC(po/iv) Amiod(iv) Amiod(iv) Amiod(iv) 二线药物 Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) Dofet(po) ibut (iv) ibut (iv) ibut (iv) sotalol (po) procain iv procain iv JACC 2001:38:1231， Cardiology Rev.2000:17(suppl).1-20 我国用药 心律平 (po/iv) Amiod(po/iv) AF复律 (3) 药物转复有效性 1.安碘酮口服，转复有效性甚低 AF不超过 48h， 安碘酮静注 150mg/15min， 1mg/iv/min6h.0.5mg/iv/min 18h 有效率可达 90%，安慰剂 64%， 6-8h后起效 (Gotter G.et al .Eur. Heart.J.1999:20:1833) 2.AF2min 5-15mg/h 2-7min 艾司洛尔 0.5mg/kg1min 0.05-0.2mg/min 5min 美托洛尔 2.5-5mg/2min 5min 重复 3次 维拉帕米 0.075-0.15mg/kg2min 3-5min 地高辛 0.25mg iv q.2.h 0.125-0.25mg 2h 1.5mg 西地兰 0.4-0.6mg iv 10-20min JACC 2001; 38:1231 AF心室率控制 (3) 口服用药 负荷量 维持量 起效 地尔硫卓 30mg qid 2-4h 美托洛尔 25mg q.8.h 4-6h 维拉帕米 40mg q.8.h 1-2h 地高辛 0.25mg po. Q.2.h 0.125-0.375mg 2h 1.5mg 安碘酮 0.6/d7天 0.2/d 1-3w 0.4/d7天 JACC 2001:38:1231 AF抗凝治疗 (1) 哪些病人要抗凝？ 1.AF超过 48h者 复律前后应用华法令治疗 3-4周 2.慢性 AF者 需长期华法令治疗 3.AF急诊复律者 (伴栓塞高危因素 ) 肝素负荷后维持量 APTT延长 1.5-2倍 复律后华法令 3-4周 4.AFL病人 也需抗凝 AF抗凝治疗 (2) 非瓣膜 AF、 脑栓塞危险因素 特征 相对危险性 年龄 65岁 1.4 女性 1.3 有缺血性中风病史 3.1 高血压病 1.9 糖尿病 2.0 有心梗史 1.7 心绞痛 1.5 外周血管病 1.4 超声示 LV功能障碍 2.6 LA 4.7-5.7 1.6 LA 5.7 2.7 Arch Inter Med. 1994:154:1449 AF抗凝治疗 (3) 哪些病人用华法令？ 1.AF伴脑栓塞危险因素者 INR 维持 2-3 2.75岁以上者 INA 维持 1.6-2.5 3.风心瓣膜病、人工瓣膜者 INR 维持 2.5-3.5 Hart RG etal: Stroke 1999:30:1223 降低脑卒中 RR 绝对发生率 华法令 62% 3.1%/年 阿司匹林 24% 1.9%/年 华法令优于阿司匹林 Cardioves. Ther. 2002. P.430. AF抗凝治疗 (4) 哪些病人用阿司匹林？ AF伴栓塞低危者 (脑卒中 1.0%/ 年 ) (1)孤立性 AF (2)65岁无栓塞史 (3)无高血压，无 LVH， 无左室功能不全 (4)无糖尿病 Laupacis A. et al. Chest 1998:114:579S AF抗凝治疗 (5) 抗栓药物应用 1.华法令 5mg/d 4-5天起效，根据 INR调整剂量 2.华 法 令与阿司匹林合用效果与华发令单用相似 阿司匹林 80mg+华法令 INR1.5-2.5 阿司匹林 160mg/d 100例年出血 1.25 100例年出血 0.69 3.阿司匹林 325mg/d Fiore L. etal. Circulation 2000:35(Suppl):373A ACC/AHA/ESC Guidline 2001 总结 (1) AF治疗优选药物 初发 AF 阵发 AF 持续 AF 持续 AF 持久 AF (复律前 ) (复律后 ) 抗心律失常药物 + + + + 0 AVN阻滞药物 + + + 0 + 抗血栓药物