从先心病介入治疗适应证选择评价影像检查的优劣

从先心病介入治疗适应证选择 评价影像检查的优劣 西安交通大学医学院第一附属医院 心内二科 血管科 张玉顺 提高成功率 治疗效果好 减少并发症 适 应 证 盲目、原则性错误 常见错误：整体与局部 先心病的诊断和鉴别诊断； 全面分析，不能过分依赖超声： ECG X-RAY ECHO 临床 u心肌病 +ASD uASD+肺 V异位 引流 PDA 小 PDA（沉默型） 直径 14mm 小儿大直径 PDA，如封堵器的主动脉侧直 径大于主动脉周径的 50以上，封堵器植 入后可能引起主动脉变形和狭窄？ 成角 PDA PDA合并感染性心内膜炎：抗生素治疗 6 8周 PDA PDA与 PS 肺动脉高压 超声准确性判断： 临床表现 3mm 过大 3-10mm 接近 10mm 过小 膜部 VSD堵 PDA 升 主动脉 上腔 静脉 界嵴 梳 状肌 卵圆窝 冠状窦口 下腔静脉 下腔 静脉瓣 肺动脉干 室上嵴壁带 锥状乳头肌 Koch三角 漏斗隔 隔带 隔侧瓣 隔缘肉柱 前 乳头肌 图 右房内面观 A:上腔型房间隔缺损 ,3.5%, B:中央型房间隔缺损 , 7076%,C:下腔 型房间隔缺损 , 1012%,D:混合型房间隔缺损 ,8.5%; 1:主动脉 , 2:上 腔静脉 , 3:下腔静脉 , 4:三尖瓣。 ASD u不成功率高？ 简单吗？特殊操作 方法多 -多种释放方法 u易脱伞； u过大选择封堵器 -通病；内皮能 长上吗？ u易心包填塞 /气栓 ASDO特别难点 短轴后缘不好 常下腔静脉无缘 ASD不大、边缘好，但左房左右 径小 ASD边缘较软 -大小难以估计 过大 ASD 筛孔 /间隔瘤 ASD u ASD大小的确定 u 测量 ASD边缘 n最大径 ASD-“立体构像 ”？ u主动脉短轴：前 0/后 7（ 23） mm u四腔切面：瓣 7/顶 10（ 18） mm u两腔切面：上 7/下 5（ 19） mm 三维超声 多大 ASD nASD大小（ TTE/TEE38、 40mm？） nASD条件：类园形 /椭圆形 边缘不良 ASD 短轴前缘无缘 +后缘 5mm以上； 短轴前缘无缘 +后缘不足 5mm但有缘 + 确保下腔有缘（ 不足 5mm也 可以）； 短轴前缘无缘 +后缘不足 5mm 易下腔无缘（混和形 ASD） . 超声难点 u下腔显示不清楚；不认识？ ？ u短轴能 猜下腔缘 吗？ u斜波功能 u彩色血流 巧妙利用 ASD合并房间隔瘤 n封堵治疗有一定难度； n封堵器难选择； n最好一次到位，以免引起房间 隔撕裂，丧失手术机会。 n有经验者作。 小 ASD/PFO u无临床症状，是矛盾性心源性栓子 的潜在通路。 u年轻患者反复发作不明原因缺血性 中风和偏头痛的独立危险因素。 u小房缺封堵治疗风险小，成功率高 ，为预防反常栓塞可以行封堵治疗 。 小 ASD/PFO uPFO合并有右向左分流或右 房压力显著升高的客观证据 ； uPFO合并房间隔瘤； uPFO合并右心 -静脉系统血 栓性疾病史或血栓性疾病高 危史。 成人 ASO 35岁之后病情发展迅速，如不及时 治疗，很快会出现重度肺动脉高压、 心力衰竭而导致死亡。 ASD平均预期寿命约 40岁， 75%的病 人死于 50岁以前， 95%死于 60岁以前 。 房颤和外周栓塞的危险性增高。 成人 ASD的临床特点 18岁以上的 ASD，大多数病人 有劳力性呼吸困难 ; 40岁以前有心力衰竭 ; 3040岁常出现房性心律紊乱 ; 13%的病人肺血管阻力超过正常 高限，使 ASD变为一个无法医治 的致死性疾病。 成人 ASD n 12岁以前施术者， 27年生存率 97%， 24岁前施术，与正常同龄相同。 40岁以 后者，生存率仅 40%。 n 40岁以后关闭 ASD，以后房颤的发生 率高，即使对于无症状的患者也是如此。 n对于有或无症状的成人 ASD患者 ,只要有 右室容量超负荷的证据，均应近早关闭 . 年龄 u年龄不是 ASO的禁忌。越早干预 临床受益越明显。 u老年病人仍可获得优良的手术效果 。 u老年 ASD（报道可达 90岁高龄） 仍须关闭，因为只有关闭 ASD才是 获得长期生存的唯一机会。 妊娠 预防性关闭 ASD，能减少因妊娠可 能产生的静脉血栓而导致体循环栓 塞，但事实上这一现象很罕见。 由于经导管介入 ASD的危险性已极 低 ,对于伴有 ASD的妊娠妇女，需 要介入治疗的准则不变。妊娠伴有 血流动力学意义 ASD，则需介入治 疗。 VSD 膜部室缺 单纯膜部 膜周型 三尖瓣隔瓣下型 漏斗部室缺 干下型 嵴内型 肌部 VSD u全面分析： 杂音 +X-RAY+ ECG+ECHO uECHO： VSD- 左室面 +右室面 VSD 缺损与临近瓣膜的关系 u主动脉瓣 u三尖瓣： 腱索附着异常 - 一个不清楚又十分可怕的问 题 n易忽视 n无退路 n无预知 认识特殊类型 VSD 肌部 VSD； 嵴内 VSD； 左室 -右房通道； F4术后残余漏 VSD发生 AVB的危险因素 u年龄小； uVSD位置 u手术过程 u术中发生传导阻滞 u术后发生传导阻滞： RBBB+LAFB u已发生 AVB关键是早期治疗 u不清楚？ u封堵器类型和大小 封堵器 u个体化：多种选择 u宁小勿大，正确看待 残余分流 u封堵器仍需要改进 三尖瓣腱索断裂导致大量返流 u易被忽视 u处理三尖瓣损伤极其棘手 u要重视这一特殊并发症 u原因 手术损伤 封堵器选择不合适 适应症掌握不当 -腱索附 着异常 传送钢缆损伤 迟发并发症 u 传导阻滞、 SD PM u 三尖瓣损伤 -前瓣 WHY？ 手术 随访：动态加重 单纯型先天性心脏病介入治 疗 ASD VSD PDA PS MS 两种以上畸 形 =复合型先 心病介入治 疗如何 ? 复合型先心病的介入治疗 技术操作与单纯病变无特殊不同 技术操作却不是简单的相加 总体上原则 先难后易： 这样可避免简单 的畸形介入完成了，难度大 的畸形不能同时完成而再送 外科手术 后期操作不影响前面治疗 一般治疗策略 瓣膜球囊扩张 -VSDO-PDAO-ASDO ； 如 ASD 合并其他心脏畸形 ,先纠正其 他畸形 ,最后行 ASDO。可避免先行 ASDO后 ,再进行其他操作时导管或导 丝对 ASD 封堵器的影响 ,提高安全性 。 VSD、 PDA和 ASD VSD非常适于介入封堵治疗，可按 PDA VSD ASD顺序封堵治疗； VSD介入治疗较困难，先完成 VSDO ，再作 PDAO或 /和 ASDO。 否则将是 PDA或 ASD封堵，而