肺大疱切除术后

胸外 科 护理教学查房肺大疱切除术后的护理主查人 ：徐亮2018年 5月 5日查房目的1、学习肺大疱的相关知 识2、 掌握肺大疱病人术前、术后护理观察 要相关基础知识肺大疱的定义：肺大泡是指发生在肺实质内的直径超过 1cm的气肿性肺泡。一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，临床最常见与肺气肿并存。相关基础知识临床表现： 小的肺大 疱本身不引起症 状 ，单纯肺大泡的患者也常没有症状，有些肺大泡可经多年无改变，部分肺大泡可逐渐增大，巨 大肺大疱可使患者感到胸闷、气短。当肺大泡破裂，产生自发性气胸，可引起呼吸困难、胸痛。病因及病理生理肺大泡形成的主要原因：先天或后天因素肺发育不全及肺部慢性炎症刺激，支气管痉挛，肺间隔破坏，支气管活瓣性阻塞，肺泡逐渐扩大、破裂、相互融合而形成。1.身体瘦高体型青少年、扁平胸的肺大泡（以先天因素为主）2.继发于支气管的非特异性的肺大泡（后天性肺大泡）3.先天性胚胎发育问题引起的肺组织发育不全及肺弹力纤维先天发育不良、致组织萎缩，肺泡弹性减弱形成肺大泡。相关基础知识并发症1.自发性气胸 ：是肺大泡病人最常出现的并发症。常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致肺大泡破裂，肺内气体进入胸膜腔而产生。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难，体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可见气管向健侧移位。病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。2.自发性血气胸 ：少数肺大泡病人可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。病人除了气胸症状外，还可有头晕、心悸、面色苍白等失血症状。胸片检查可见胸膜腔内液气平。部分病人表现为进行性血胸，病情凶险，需紧急处理。相关基础知识临床诊断 胸部 X线检查 诊断肺大疱的主要方 法也是 最常用 的方法。 CT检查 是 有效 的诊断方法，比 x线更精准，能清晰的显示大 疱的大 小、数量及范围，有 助 于肺大泡与 气胸的鉴别。治 疗肺大泡是一种不可逆的肺部损伤，固无有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施。1.偶然发现的无症状的肺大泡一般无需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。2.有手术指征患者尽量手术。胸腔闭式引流术 传统手术 胸腔镜手术 切除知识拓展胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术）使用现代摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。知识拓展A：单孔胸腔镜术中操作B：单孔胸腔镜术后伤口C：三孔胸腔镜术中操作D：三孔胸腔镜术后伤口知识拓展项目 普通手术 胸腔镜手术骨骼 有 时 需要撑断肋骨或 电锯 劈开 仅 在胸壁上开 13个小孔（ 1.0cm3cm）手 术创 伤 （切口）开胸手 术伤 口巨大，切口非常 长 ，胸廓 损伤严 重，需切断胸部的各 层 肌肉， 还 要 强 行撑开肋 间 10 20厘米仅 在胸壁上开 1 3个小孔 伤 口愈合快肌 体免疫力肌体的免疫力至关重要，特 别 是癌症病人，免疫力可以抗 击 癌 细 胞。普通开胸手 术 的巨大 创伤严 重削弱了免疫力免疫力是关系到 术 后恢复的重要因素。完全胸腔 镜 手 术创伤 小， 对 肌体的影响小。护 理 术 中用血、 伤 口 处 理、疼痛明 显 、感染几率等都是很大的 护 理 问题出血少、恢复快、感染机会少等住院 时间 住院至少在两周左右，疼痛 厉 害。需要 1-3个月的休息恢复 时间胸腔 镜 手 术 后当天患者即可下床活 动，住院一般在一周左右费 用 常 规 收 费 在 术 后用 药 、 护 理及住院 时间 等方面费 用更低，手 术费 用等同于 传统 手 术，无增加美 观 效果 切口疤痕，形似 “蜈蚣 ” 13个小孔式的小 伤 口， 护 理得当有时还 看不出术前护理1.戒烟：术前戒烟两周，减少气管分泌物，预防肺部并发症。2.营养：提供高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励患者摄取足够的水分。3.呼吸功能锻炼：练习腹式呼吸与有效咳嗽4.用药护理：遵医嘱准确用药5.心理护理：与患者交流，减轻焦虑情绪和对手术的担心。6.术前 2-3日训练患者床上排尿、排便的适应能力。7.皮肤准备：术前清洁皮肤，常规备皮。8.术前一日晚遵医嘱给予安眠药，术前 6-8小时禁饮食。9.手术日早晨穿病号服，戴手腕带，摘除眼镜、活动性义齿和饰物等。术后护理胸腔闭式引流的护理一、 严格无菌操作，预防感染，维持引流系统密封，防止气体进入胸腔。1.严格检查水封瓶有无缝隙，各衔接处牢固程度，防止漏气滑脱。2.水封瓶内盛有生理盐水，并在其水平面作标记，长管应置在液面下 3-4cm,避免空气进入胸膜腔。3.引流管周围应用油纱布包裹严密，一旦引流管脱出胸腔，应立即用无菌纱布堵塞引流管入口，待重新置管后，嘱病人咳嗽，排出进入胸腔的气体。4.搬运病人或更换引流液前，需用两把长血管钳夹闭引流管，如有大量气体不断排出时，不应长时间夹管，避免造成张力性气胸。5.水封瓶如有破损，应立即用长血管钳夹闭引流管，更换新的水封瓶装置。6.每周定时更换引流瓶 1次，详细记录引流量。术后护理二、 保持引流通畅1.病人给予半卧位，引流管长度以水封瓶置于病人胸部水平下 60-100cm，适于病人活动为宜。避免引流管受压、扭曲、滑脱、堵塞。2.密切观察引流管水柱波动幅度，正常水柱上下波动在 4-6cm.如其液面过高时，应及时给予调整。3.协助病人深呼吸、咳嗽及床上适当活动。4.为确保引流管通畅，防止引流管堵塞，及时向水封瓶方向挤压引流管。三、 评估胸腔内情况1.严密观察引流液的颜色，单位时间内的引流量，如引流出大量血液，每小时 100ml且 3小时以上者，引流液颜色鲜红，说明胸腔内有活动性出血，如确诊有活动性出血，立即报告医生，行开胸止血手术。2.术后 1周，如仍有气体排出且量多，考虑有支气管胸膜瘘的可能，根据病情程度决定保守治疗或手术。3.胸腔引流管如为胃内容物呈深褐色改变，提示有食管 -胃吻合口瘘的发生。四、 针对放置引流管而出现的相关心理问题，实施心理护理。术后护理五、 拔管指征胸腔引流管安置 48-72h后，临床观察无气体逸出；引流量明显减少且颜色变浅， 24h内引流液 50ml，脓液 10ml,X线胸片示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难，即 可拔管。拔管时患者取健侧卧位或坐在床边，嘱病人先深吸气后屏气，在屏气是迅速拔管，并立即用凡士林纱布堵塞引流管口，外加压包扎。拔管后观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、皮下气肿，观察如发现异常应及时通知医生处理。护理问题一、清理呼吸道低效二、气体交换受损三、疼痛四、焦虑五、便秘六、有感染的危险七、潜在的并发症：有导管滑脱的危险八、潜在的并发症：有皮肤完整性受损的危险九、潜在的并发症：有下肢静脉血栓的危险护理问题及措施一、清理呼吸道低效【相关因素】 与术后伤口疼痛及咳嗽无力有关【预期目标】 患者掌握有效咳嗽咳痰的方法 ,听诊痰鸣音、啰音减少或消失【护理措施】 观察患者痰液的性质、量、颜色、是否易咳出，以及干、湿啰音和痰鸣音的变化情况。 指导患者每 2小时做几次深呼吸，同时护士可协助患者翻身、拍背或使用排痰机辅助排痰。 教给患者有效咳嗽的方法，让患者尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深度咳出。 保持病室清洁，维持室温在 18-22 ，湿度在 50%-60%。 对于痰液粘稠不易咳出的患者，应保证摄入足够的液体，若患者不伴有心、肾动能障碍，每日摄水量应在 1500ml以上；遵医嘱进行雾化吸入，必要时气管镜吸痰。效果评价 :患者能将痰液咳出。护理问题及措施二、气体交换受损【相关因素】 与疼痛、胸部损伤、肺组织受压有关【预期目标】 患者能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳【护理措施】 观察病人的呼吸频率、节律及幅度的变化。 吸氧：根据病人病情调节氧流量，观察血氧饱和度变化 体位：生命体征平稳时，取半坐卧位，以利于呼吸及引流。 协助病人拍背、咳痰，教会其深呼吸及有效咳嗽的方法，以清除呼吸道分泌物。效果评价 :患者呼吸功能正常，无气促、呼吸困难。护理问题及措施三、疼痛【相关因素】与组织损伤，放置引流管有关【预期目标】病人疼痛消失或减轻【护理措施】 患者因术后咳嗽咳痰活动时伤口疼痛 ,指导患者正确有效的咳痰方法 ,咳嗽时协助患者按压手术切口，以减轻疼痛。 调整舒适体位。 给予心理护理，加强护患沟通，耐心倾听患者的诉说，分散患者的注意力。 必要时，遵医嘱给予止痛药（ 氯诺基康片） 、观察并记录用药后的效果。效果评价 :患者疼痛较前减轻。护理问题及措施四、焦虑【相关因素】与患者知识缺乏，担心疾病愈后有关【预期目标】患者焦虑有所减弱或消失【护理措施】 评估患者缺乏的对应方面的知识，给予解释或指导。 做好疾病相关知识指导，告知患者术后恢复期注意事项，从而指导患者建立战胜疾病的信心。3.在为患者进行诊疗操作前，给予适当的解释，以便取得患者的理解及配合，避免产生焦虑紧张的情绪。护理评价 ：患者情绪平稳，耐心配合相关治疗。护理问题及措施五、便秘【相关因素】与术后活动量减少，饮食习惯改变有关【预期目标】患者排便正常【护理措施】 鼓励患者每天多饮水约 1500-2000ml。 鼓励患者适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 指导患者进行腹部按摩以增加肠蠕动。 遵医嘱给予通便药物。护理评价 ：患者自行排便护理问题及措施六、有感染的危险【相关因素】 与手术创伤有关【预期目标】 病人知晓感染的严重性，知晓预防感染的方法【护理措施】1.保持术区切口敷料清洁干燥，床单位整洁。2.病室定时通风。3.保持引流管通畅，观察引流液量、颜色、性质，观察患者切口敷料的渗出情况。4.遵医嘱使用抗生素。护理评价 ：患者住院期间未发生感染。护理问题及措施七、潜在并发症：有导管滑脱的危险【护理措施】1.妥善固定患者的胸引管，班班交接检查伤口敷料，如有渗血渗液随时告知医生换药，以免滑脱。2.告知患者及家属管道的意义及重要性，以及导管滑脱可能造成的不良后果，取得患者及家属保护管道的理解及配合意识。3.评估患者精神较差及睡眠中意识状态模糊的时候，勤观察勤巡视，必要时同家属协商后给予适当的约束。护理问题及措施八、潜在并发症：有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1.班班交接并评估病人皮肤状况，尤其是骶尾皮肤。应用水垫及翻身枕给予减压。2.维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 3.指导患者定时改变体位，避免局部长期受压，协助翻身时避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 4.鼓励多下床活动。护理问题及措施九、潜在并发症：有下肢静脉血栓的危险【护理措施】1.指导患者进行床上肢体功能锻炼操。2.鼓励并协助患者下地活动。3.及时查看患者的凝血状况有无异常，下肢有无酸胀不适等症状。尊 敬的胸外科老师及各位进修老师们：为期三个月的进修即将结束，由刚来的陌生到现在的依依不舍，期间离不开各位老师们的指导及帮助。即将告别之际，我想对各位老师表达我最诚恳、最真挚的谢意！在进修短短的三个月时间里，我学到了平时工作中没有遇到过的宝贵知识和临床操作，华西医院的管理规范、病房整洁、护士勤快、团结协作、护理服务到位，使我受益匪浅。华西胸外科的