肾性骨病与与血液净化治疗(天使版)详解

NO.2-1肾性骨病与血液净化治疗l 珠海丽珠医用生物材料有限公司NO.2-1内容提要l 肾性骨病概述l 尿毒症毒素与肾性骨病l 肾性骨病的血液净化治疗2NO.2-1肾性骨病的定义l 分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。3NO.2-1肾性骨病的分类：l 高转化性骨病 High tumover bone diseasel 低转化性骨病： Low tumover bone disease 1、非动力性骨病； Adynamic bone disease2、骨软化症； Osteomalacial 混合型骨病 Mix renal osteodystrophyl 2- 微球蛋白淀粉样变 2-microglobulin NO.2-1肾性骨病的定义l 一、高转化性骨病（囊性纤维性骨炎 Osteitis fibrosa）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。l 二、低转化型肾性骨病：骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素 D过度抑制 PTH分泌等有关。l 三、 2- 微球蛋白淀粉样变 2- 微球蛋白在关节处沉积引起疼痛和骨折。5NO.2-1发病机制l 高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）1、低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成 1， 25（ OH） 2D3和排磷能力降低 ,导致低钙血症，而低钙血症增加 PTH的分泌。2、高磷血症，抑制 1羟化酶的活性，增加骨骼对 PTH的抵抗，刺激 PTH的分泌。6NO.2-13 活性维生素 3的变化，肾功能减退时，近端肾小管细胞内磷含量增高抑制线粒体 1羟化酶，使 1， 25（ OH） 2D3合成减少， PTH基因转录和表达增加。4 骨骼对 PTH的抵抗。5 甲状旁腺自主性增生。发病机制7NO.2-1低转化性骨病1、非动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制 PTH分泌有关。2、骨软化症；多与 1， 25（ OH） 2D3缺乏和铝中毒有关。8NO.2-1l 2- 微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生 2-微球蛋白 150-200毫克，当肾功能衰竭时 2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。9NO.2-1高转化性骨病的临床表现肌肉骨骼症状l骨痛和骨折，疼痛部位多见于腰背部、下肢等。表现为深部剧痛。l自发性肌腱撕裂，多发于四头肌、三头肌、跟腱、常发生于行走、下楼梯、和颠倒时。l骨骼畸形和生长障碍，常见于小儿尿毒症患者。l关节炎和关节周围炎，常表现为类似痛风性关节炎的红、肿、痛。10NO.2-1l 皮肤瘙痒，少见皮疹，钙磷在皮肤沉积所致。l 皮肤溃疡和组织坏死，少见，后发于手指，足趾，股和踝部等。l 软组织钙化，包括血管、关节周围、内脏、皮下和眼睛等。l 内脏钙化，常发生于心肌和肺，如广泛的肺钙化引起肺纤维化。11NO.2-1慢性关节疼痛是 2-MG 淀粉样变主要症状，疼痛于夜间或透析时加重。肩关节最早受累，可渐累及双侧髋、腕、肱骨头、股骨头、胫骨平台、桡骨远端，严重时出现病理性骨折。淀粉样物质沉积致关节周围软组织、滑膜囊肿胀、渗液带、黄韧带增厚合并机械刺激可压迫脊髓以致截瘫而造成恶劣后果。12NO.2-1腕管综合征正中神经与指浅屈肌及拇长屈肌腱一起通过位于手腕部的腕管，肌肉、肌腱炎症或者腕部骨折可导致腕管间隙狭窄，正中神经受压而导致相应临床症状。13NO.2-1腕管综合征临床表现为双侧正中神经支配区域感觉异常、麻木、疼痛， 出现腕部烧灼痛，疼痛可放射至肘、肩部及手指， 症状于夜间及透析时加重，典型患者可有 Tinel征、 Phalen征。屈指肌腱淀粉样物沉积后粘连、断裂可致不可逆性手指挛缩，亦称 “ 淀粉样手 ” 。病变可累及尺神经，出现其支配区域感觉异常、麻木、疼痛，即 Cuyon征。14NO.2-1腕管综合征腕管综合征是 2-MG 淀粉样变早期特征性表现，透析 3 5年即可出现，随透析年数增多其发生率增高， 15年后可达 100。 CTS在透析时间大于 7年合并慢性关节疼痛时对 2-MG 淀粉样变的诊断意义更大。 15NO.2-1不安腿综合症临床表现：患者小腿有难以形容的不适感，蚁走感，酸痛，胀痛，常在晚间出现，不能安睡，活动或步行后症状可消失。机理：可能是尿毒症毒素干扰脑干网状结构功能而引起的肌阵挛，也可能是体内中分子物质潴留所致。16NO.2-1高转化性骨病的诊断l 实验室检查l 低钙、高磷、高镁l 骨形成的生物学标记物，血清碱性磷酸酶（TAB） 总活力下降l 骨吸收的生物学标记物，血清胶原分解产物的酸性磷酸酶升高l 血清 PTH升高l 血浆 1， 25（ OH） 2D3水平降低 17NO.2-1l X线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬化l 骨密度的测定 是目前检测 ROD可靠的理想的诊断方法18NO.2-1l 骨活检，是 ROD惟一可靠的诊断依据 ,不仅可作出早期诊断 ,而且能根据组织学分型进行有针对性的治疗并观察疗效 .其特征是骨转化增快，成骨和破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化l ROD同位素 99m锝骨扫描 为 ROD的诊断提供了一个有价值的辅助检查方法 6。 19NO.2-1内容提要l 肾性骨病概述l 尿毒症毒素与肾性骨病l 肾性骨病的血液净化治疗20NO.2-1分子量约 9000D，存在四种不同形式1、全段 PTH （ iPTH）2、氨基末端 PTH （ N-PTH） 3、中间段 PTH （ M-PTH） 4、羧基末端 PTH （ C-PTH）其中 1、 2两种形式为活性状态甲状旁腺素（ PTH）21NO.2-1（一） PTH破坏机体免疫防御功能：1、增加中性粒细胞弹性蛋白酶的释放 2、抑制白细胞化学趋化现象 3、抑制单核细胞吞噬过程4、损伤淋巴细胞功能，加速细胞衰老 5、增加 ESRD患者的感染率与死亡率甲状旁腺素（ PTH）22NO.2-1（二） PTH致皮肤瘙痒：1、引起高钙血症、皮肤转移性钙化2、刺激皮肤肥大细胞释放组织胺 3、神经末梢能量代谢异常致脱髓鞘4、细胞内外离子失衡甲状旁腺素（ PTH）23NO.2-1（三） PTH诱导或恶化肾性贫血：1、抑制红细胞生成过程2、阻断促红细胞生成素的生物效应3、增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命甲状旁腺素（ PTH）24NO.2-1PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收，骨钙下降。 1,25（ OH） 2D3合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性 PTH分泌上升。 “ C细胞 ”功能衰退， CT分泌减少，骨形成下降 甲状旁腺素（ PTH）25NO.2-1PTH清除减少高磷血症低钙血症1,25（ OH）2D3不足 肾功能衰竭合成过多生理状态下， PTH可作用于体内多种靶组织、靶器官 多种组织器官的功能紊乱与组织损伤软组织钙化 钙化防御 心血管功能异常 肾性骨病神经系统功能紊乱 胰岛素抵抗和高血糖症 高甘油三酯血症 免疫功能受损 骨髓纤维化和骨硬化症 皮肤瘙痒 性功能障碍 甲状旁腺素（ PTH）26NO.2-1 2-微球蛋白透析相关性淀粉样变是长期血液透析患者常见而严重的致残性并发症，主要表现为关节和关节周围骨组织的淀粉样物沉积。年龄和透析时间是其高危因素，有报道称透析超过 10年的患者有 65出现病理或放射学改变， 20年以上者的发病率达 100。 27NO.2-1 2-微球蛋白2-MG 是由 100个氨基酸组成的多肽链，相对分子质量为 11800D，几乎表达于所有有核细胞， 2-MG 淀粉样变的发病机制目前仍不甚明了，沉积纤维中主要包括 2-MG、血清淀粉样 P成份、蛋白聚糖等。 28NO.2-1 2-微球蛋白2-MG 的 AGEs修饰被认为是 2-MG 淀粉样变发病的重要因素，但所起的具体作用尚不清楚。