第二章心力衰竭3

第二章 心力衰竭南昌市第一医院 南昌大学第三附属医院心内科 张卫定义 :l 如心力衰竭是指任何心脏疾病导致心肌收缩力下降 ,心排血量不能满足机体代谢的需要，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，称为收缩性心力衰竭。而心肌收缩力正常但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血称之为舒张性心力衰竭。经仪器检查提示心脏收缩或舒张功能不正常，但尚无临床症状的称心功能不全。而伴有临床症状的心功能不全则称之为心力衰竭。l 心力衰竭（ heart failure)是各种心脏疾病终末期导致心功能不全的一种综合症 .l 心衰是一个常见疾病，各种原因导致心脏结构心衰是一个常见疾病，各种原因导致心脏结构或或 /和功能异常使心室和功能异常使心室 射血射血 或或 充盈充盈 能力的受损能力的受损。患者表现为乏力和。患者表现为乏力和 /或呼吸困难，活动能力或呼吸困难，活动能力受限，同时液体储留在肺脏、肢端和其它器官受限，同时液体储留在肺脏、肢端和其它器官，使机体变成充血状态，水肿。，使机体变成充血状态，水肿。 心力衰 竭的预后（社区资料）4050607080901000 1 3 6 12 24Hillingdon (n = 220)（ 1998）Framingham Men (n = 331)（ 1993）Framingham Women (n = 321)月生存率%Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率诊断后 男性 女性2年 37 336年 82 67心力衰竭病人的年病死率NYHA II-III NYHA IV10-25% 40-50%病因(一 ) 基本病因l 1原发性心肌 损 害 ： a缺血性心肌 损 害l b心肌炎和心肌病 l c心肌代谢障碍性疾病 l （糖尿病心肌病最常见）l 2心肌负荷过重 : a压力 (后 )负荷过重 l （高血压 主动狭窄 肺动脉狭窄 肺动脉高压等）l b容量 (前 )负荷过重 （主动脉瓣 二尖瓣关闭不全 动脉导管未闭，房缺等）病因(二 ) 诱发因素l 感染病因l 心律失常病因l 输液过多、过快病因l 妊娠分娩病因l 体力、精神负荷过重病因l 治疗不当 l 原发心脏病变加重或并发其他疾病 心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性病理生理由于心脏工作能力减损，心排血量降低， 静脉系统 淤血及 动脉系统 灌注不足的一组心脏循环症候群。心脏能力减损CO静脉淤血动脉灌注不足病理生理l 一 代偿机制l （一） Frank-Starling机制l （二）心肌肥厚l （三）神经体液的代偿机制l 1 交感神经兴奋型增强l 2 肾素 -血管紧张系统（ RAS）激活l 3 细胞和组织重构（ remodelling）病理生理二 心力衰竭时各种体液因子的改变（一）心钠素（心房肽， artial natriuretic factor ANF）（二）血管加压素（抗利尿激素， vasopressin）（三）缓激肽（ bradykinin)病理生理l 三 关于舒张功能不全l 四 心肌损害和心肌重构心力衰竭 神经激素异常长期神经激素激活 细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素 和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化血管紧张素 心脏交感神经活性 1受体1受体 2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩交感神经活化的作用NE水平增高 受体兴奋细胞钙超载氧化应急心率、收缩力及负荷增加心肌肥厚 低血钾 肾灌注压降低心肌细胞凋亡坏死心肌需氧增加心肌缺血 心律失常 RAAS激活肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出 肾脏及血管的交感活性 1受体心脏交感活性 1受体 2受体心室重塑 血管收缩 钠潴留心肌重塑 （ remodeling）收缩性心功能不全心脏形态演变过程示意图舒张性心功能不全心脏形态演变过程示意图l 左心衰竭 ,右心衰竭 ,全心衰竭l 急性心力衰竭 ,慢性心力衰竭l 收缩性心衰 ,舒张性心衰l 无症状性心力衰竭 ,充血性心力衰竭 (congestive heart failure)l 心功能不全或心功能障碍 (cardiak dysfunction)l 心衰的症状 ,体征 :l 需注意的是症状与心功能的严重程度以及症状和预后之间的相关性较差。心功能的分级 （美国纽约心脏病学会） l 主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：l 。患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。l 。心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。l 。心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。l 。心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。举 例患者，女， 68岁， 12年前，发作 “急