持续改进实施细则4-6部分20130312

三级中医医院持续改进活动实施细则解读北京中医医院 金玫 四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（ 540分）评价指标 评价方法4.1实 施国家中医 药 管理局制定的 中医 临 床路径 。定期 对临 床路径 实 施情况 进 行 统计 分析，不断完善和改 进 。（ 150分）4.1.1 开 设 病房的科室，每科室不少于 2种 ，或医院 实行中医 临 床路径管理的病种数 30种 。（数量、方案） 随机 从医院提供的 实 行中医 临 床路径管理的病种清 单 中 抽 查 2个科室（重点 专 科和 临 床科室各 1个）的相关 资 料。 评价指标 评价方法4.1.2 临 床路径在 临 床中得到 应 用 。（病种 5个，病 历 20份）从医院 病案信息系 统 随机抽 查实 施路径以来的5个病种共 20份 病 历 及相 应 的 临 床路径表 单。4.1.3 每年 对临 床路径 实 施情况 进 行 统计 分析 （ 如入组 率、完成率、 疗 效水平等 ），提出 完善和改 进 路径 标 准的建 议 。 抽 查 5个 实 行中医 临 床路径管理病种相关 资 料 评价指标 评价方法4.2在国家中医 药 管理局印 发 的 中医 诊疗 方案 基 础 上，结 合本院 实际实 施中医 诊疗 方案， 总结评 价中医 临 床 疗 效。（ 310分） 4.2.1 在国家中医 药 管理局印 发 的中医 诊疗 方案基 础上， 结 合本院 实际 ，每个科室 至少 选择 3个重点 组织实 施。 随机 抽 查 2个科 室， 查阅 住院 诊疗 方案及其他相关 资 料。方案、 诊疗 方案要素（中西医病名、 诊 断、治 疗 、 难 点分析、 疗 效 评 价）评价指标 评价方法4.2.2 诊疗 方案在临 床中得到 应 用 。范 围 ：全院，重点 组织实 施、其他病种病 历 ： 35份诊疗 方案：至少涉及 8病种时间 ：近一年从医院病案信息系 统 随机抽 查近一年 25份重点 组织实 施 的病种的 归 档病 历 （ 每个病种 5份）； 随机 抽 查 国家中医 药 管理局印 发 的中医 诊疗 方案中涉 及的其他病种 近一年 归 档病案 10份（每个病种至少 3份 ）。评价指标 评价方法4.2.3 按照国家中医 药 管理局相关要求， 对诊疗 方案 实 施情况及中医 优势 病种的中医 疗 效 进行分析、 总结 及 评 估 。查阅 10个病种 相关 资 料。评价指标 评价方法4.2.4 中医 类别执业 医 师 熟 练掌握 本科中医 诊疗 方案和 临 床路径，正确 应 用并不断提高 临床 疗 效。掌握方案和路径中 级 以上医 师 运用中医理 论 、思 维、方法指 导 下 级 医 师 运用方案、 实施路径中医治 疗 方法的 临 床 疗 效 进 行 评价随机抽 查 3个科室，每个科室 现场 考核 住院医 师 、主治医 师 、副主任以上医 师 各 1人（其中含科室 负责 人 1人），每人考核 1个病种，共 9个病种。 六、其他（ 110分）评价指标 评价方法6.1制定并落 实 保 证 患者安全 的 查对 制度，手 术 安全核 查、 风险评 估制度，危急 值报 告制度等 核心制度 。（ 15分） 6.1.1 在 诊疗 活 动 中，确立 查对 制度 ， 识别 患者身份 。至少同 时 使用姓名、年 龄 两 项 等 项 目核对 患者身份，确保 对 正确的患者 实 施正确的操作。查阅 相关 资 料， 实 地考察或模 拟 两种以上 诊疗行 为 （如医嘱开具与 执行、 发药 、手 术 等）。 （等 级评审 ， 综 合部分，核心指 标 2.1.2）评价指标 评价方法6.1.2建立 手 术 安全核 查、 风险评 估 制度与工作流程，并落 实 ，防止手术 患者、手 术 部位及 术式 发 生 错误 。 查阅 相关 资 料，抽 查 5份三步安全核 查记录 ，并现场 考 查 。（等 级评审 ， 综 合部分，核心指 标 2. 2）评价指标 评价方法6.1.3根据医院 实际 情况确定 “危急 值 ”项 目，建立 “危急 值 ”管理制度与工作流程，相关人 员 熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部 门 相关人员 知 晓 本部 门 “危急 值 ”项 目及内容，能 够 有效 识别 和确认 “危急 值 ”。 查阅 相关 资 料，并访谈 医 师 、 护 士、医技人 员 各 1人。 （等 级评审 ， 综 合部分，指 标 2.3.1）管理制度与工作流程危急 值项 目表报 告制度的有效性 进 行评 估相关人 员 掌握评价指标 评价方法6.2加 强 医院 检验 、影像、病理 质 量与安全管理，开展室内 质 量控制并落 实 到位。（ 30分） 6.2.1 建立医院 检验 质 量与安全管理小 组 ，制定质 量与安全管理 计 划 和质 量控制 指 标 。 查阅评审 周期内相关 计划和控制指 标 。 查阅POCT项 目院内 汇总 表。（等 级评审 ， 综 合部分，指标 3.3.16）检验质 量与安全管理小 组年度 计 划及 质 量控制指 标按 计 划落 实评价指标 评价方法6.2.2 实验 室 进 行生物 安全分区 ，并合理安排工作流程以避免交叉 污 染。 实 地考 查 。等 级评审 ， 综 合部分，指 标 .26.2.3 开展多 场 地 检测 统 一质 量管理 工作。所有 POCT项 目均 应 开展 室内 质 控和院内比 对实验 ，参加室 间质评 查阅 室内 质 控 图 、院内比 对 数据 资 料和室间质评结 果回 报报 告 提供开展室内比 对 、室 间质评 的原始数据及 结 果 报 告评价指标 评价方法6.2.4根据医院 规 模和任务 配 备 医学影像 技 术 人员 ，人 员 梯 队结 构合理 查阅 本年度 人事档案 。（等 级评审 ， 综 合部分，指 标 .2） 6.2.5医学影像 诊 断 报告及 时 、 规 范，有 审 核制度与流程。 （等 级评审 ， 综 合部分，指 标 .1）抽 查 近 1年 X线 影像、超声 检查、 CT（ MRI）各 5份 报 告核 对资质 、 审 核否、 时 限符合否、 诊 断是否正确、有无差错 、漏、 误诊 情况 评价指标 评价方法6.2.6具有与开展 病理 工作的功能和任 务 相适 应 的工作 场 所及专业 技 术设备 。实 地考 查 。（等 级评审 ， 综 合部分，指 标 .2）6.2.7病理人 员 配 备 和 岗 位 设置 应满 足工作需要， 岗 位 职责 明确，相关人 员 知 晓 并履行本 岗 位工作 职责 。查阅 本年度人事档案，并抽 查 2名相关人 员 。 （等 级评审， 综 合部分，指 标.1）评价指标 评价方法6.3加 强 临 床 用血 过 程 管理， 严 格掌握 输 血适 应 症。（ 10分）6.3.1医院 临 床 输 血 管理委 员 会有工作 职责和年度工作及培 训计 划，开展 对临 床医 护输血知 识 的教育与培 训 ，特 别 是新的献血法的培训 。建立院内 输 血工作规 范和流程。查阅 相关 资 料， 现场 考核 临 床医 师和 输 血科各 2人的 输 血知 识 掌握情况。 （等 级评审 ， 综 合部分，指 标.1）委 员 会工作 职责 、年度 计 划和培 训计 划计 划落 实 ， 具体内容献血法培 训计 划、内容、 针对 性、考核输 血工作和流程现场 考核评价指标 评价方法6.3.2制定 临 床用血前 评估和用血后效果 评 价制度， 建立院内 临 床科室与 输 血科定期沟通机制， 严 格掌握 输 血适 应 症，做到安全、有效、科学用血。 （等 级评审 ， 综 合部分，指 标 .1）查阅评审 周期的制度、 调阅沟通 记录 ； 调阅输 血病 历 5份，（是否有 输 血指征、 输 血申请单 填写是否 规 范、 输 血申请 是否分 级审 核 等），并考核1名医 务 人 员 。 输 血指征 综 合 评 估用血后效果 评 价管理定期沟通制度，及 时纠 正 问题 及持 续 改 进落 实输 血申 请 等 级审 核制度医 务 人 员 掌握 输 血适 应 症医疗机构临床用血管理办法中华人民共和国卫生部令 2012年第 85号第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度 同一患者一天申请备血量u 800毫升 中级医师 上级医师核准签发 u 8001600毫升中级医师 经上级医师审核 科室主任核准签发u 1600毫升中级医师 经上级医师审核 科室主任核准签发 医务部门批准u 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血 评价指标 评价方法6.4按照要求开展医 院感 染管理工作，落 实 重点 环节 、重点人群、高危 险 因素的医院感染 监测 与防控工作。（ 15分）6.4.1 成立医院感染管理 委 员 会， 设 置 独立 的 职 能 部 门 ， 负责医院感染管理日常工作。（等 级评审 ， 综 合部分，指 标.1）查阅 相关 资 料。评价指标 评价方法6.4.2 根据国家法 规 ， 结合医院的具体情况，制定全院和不同部 门 （如重症医学科、手 术 室、 导 管室、内 镜 室、感染性疾病科、口腔科、消毒供 应 中心、新生儿病房、 产 房等）的 消毒与隔离 制度，并落实 到位。查阅 相关 资 料，并 实 地考 查 。（等 级评审 ， 综 合部分，指 标.1）全院及重点部 门 消毒与隔离制度措施落 实 到位向医 务 人 员 提供符合国家 标 准的消毒与防 护用品评价指标 评价方法6.4.3开展重点 环节 、重点人群与高危 险 因素的 监测 。重点部 门 （手 术 室、 ICU、 产房、供 应 室、内 镜 室、血透室、 导 管室等）分区、布局符合院感要求。 对 下呼吸道、手 术 部位、 导 尿管相关尿路、血管 导 管相关血流、皮肤 软组织 等主要部位感染有具体 预 防控制措施并 实 施。 查阅 相关 资 料，并实 地考 查 。（等 级评审 ， 综 合部分，指 标 .2）监测对