血气分析的临床应用进修实习

血气分析的临床应用东南大学附属中大医院呼吸科朱晓莉 测量指标pH、 PaO2、 PaCO2_ 直接测定SaO2、 A-aDO2 、 T-CO2SB、 AB、 BB、 BE 间接测定v填写申请单 (注明各种治疗参数 )T（ ）、 Hb、 FiO2、 吸氧方法、呼吸机工作参数酸、碱使用情况v立即送检、否则低温保存(血标本在室温下由于细胞代谢， PH PO2 PCO2PaO2 正常的 PaO2 是指吸室内空气 (FiO2 = 21%)时氧分压为 90-100mmHg，并随着年龄的增加而降低。高原 大气压 PaO2 PaO2 随着吸氧浓度（ FiO2） 而增加 血氧分压是否低于正常值 ?计算 A-aDO2值，判断 PO2降低的原因 : 肺泡 PO2降低 肺部病变引起的氧弥散障碍A-aDO2参考值：由于气血屏障 ,吸入空气时（ FiO=21%) : 15mmHg随年龄增长而上升 , 一般 30mmHg 意义 : 1) 判断肺换气功能的指标(动静脉分流、 V/Q、 呼吸膜弥散）2） 判断低氧血症的原因 ：a） 显著增大，且 PaO2 明显降低（ 60mmHg），吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如 肺不张和 ARDSb） 轻中度增大，吸纯氧可纠正，如 慢阻肺c） 正常，但 PaCO2增高，考虑 CNS或 N、 M病变所致通气不足 d） 正常，且 PaCO2正常，考虑 吸入氧浓度低 ，如高原性低氧SaO2SaO2是血红蛋白与氧结合的程度 即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值为 95 98低氧血症 低氧血症分为轻、中、重三度轻度： 6080 mmHg中度： 6040 mmHg重度： 40 mmHgPO2除个别情况外不会 20 mmHg PaO2 7.45正常值 7.38 7.42(7.40)HCO3-/H2CO3 =20： 1， PH保持正常，但不排除无酸碱失衡HCO3AB 在实际 PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的 HCO3 含量受 呼吸呼吸 、 代谢因素代谢因素 的双重影响正常值 22 27mmol/L平均 24mmol/L酸碱紊乱的临床类型一、单纯性酸碱紊乱代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱呼酸代酸、呼酸代碱呼碱代酸、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱代酸代碱呼酸代酸代碱呼碱酸碱紊乱的诊断步骤 同时测定血气和电解质 计算 AG 判断有无酸碱紊乱 ?呼吸性 ?代谢性 ?看 PH、 PaCO2、 HCO3-病史；如为呼吸性酸碱紊乱，急性？慢性？ 计算酸碱紊乱代偿预计值；单纯性或混合性酸碱紊乱？ 比较血浆 Na+与 Cl-浓度、 AG与 HCO3-浓度等。如果 PH异常是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱 ?原发失衡的变化决定 PH偏向看 PaCO2正常 PaCO2 = 40mmHg酸碱平衡看 HCO3-正常 HCO3- =24 mmol/l（ 均值）酸碱平衡如果 PH异常 原发失衡的变化决定 PH偏向是呼吸性还是代谢性酸碱紊乱 ?PH PaCO2 HCO3- 酸碱紊乱类型酸血症 增高( 45mmHg)正常 /增高( 24 mmol/l)呼吸性酸中毒酸血症 减低( 45mmHg)增高( 24 mmol/l)代谢性碱中毒除呼碱外，代 偿 后的 PH值 不会正常，否 则为 混合性酸碱紊乱。酸碱紊乱代偿预计值原发 继发 代偿公式 代 酸 HCO3 PCO2 PCO2 11.3 HCO3 代 碱 HCO3 PCO2 PCO2 0.66 HCO3 急呼酸 PCO2 HCO3 HCO3 0.07 PCO2慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO3 0.35 PCO2急呼碱 PCO2 HCO3 HCO3 0.2 PCO2慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO3 0.5 PCO2HCO3-（ 代偿） PaCO2（ 原发）急性呼吸性酸中毒1mmol(极限 30mmol/L)每 升高10mmHg急性呼吸性碱中毒 2mmol(极限 18mmol/L)每降低10mmHg慢性呼吸性酸中毒 3-4mmol(极限 45mmol/L)每升高10mmHg慢性呼吸性碱中毒 5mmol(极限 12-15mmol/L)每降低10mmHg呼吸性酸碱紊乱（代偿预计公式）因 PaCO2所致 HCO3-的变化（ HCO3-的代偿性变化）呼吸性酸中毒常见病因n 中枢神经系统受抑制u 镇静剂 ,中枢神经系统疾病 , 过度肥胖引起的低通气综合征n 胸膜疾病u 气胸 n 肺部疾病u COPD, 重症肺炎 ,ARDS晚期n 肌肉骨骼疾患u 脊柱后凸畸形 ,格林 -巴利综合征 , 重症肌无力呼吸性碱中毒常见病因n 脑出血n 水杨酸中毒n 妊娠n 肺顺应性减低n 肺间质性疾病n 肝硬化n 精神过度紧张、焦虑代谢性酸中毒什么是阴离子间隙（ AG） ?什么是碱剩余？酸中毒的常见原因 ?阳离子 阴离子Na+ HCO3-K+ Cl-Ca2+ Protein (albumin)Mg2+ Organic acidsPhosphatesSulphates阴离子间隙 (AG)阴离子间隙（ AG）l 定义：根据体液电中性原理：体内阳离子数 阴离子数，Na+为主要阳离子， HCO3-、 CL-为主要阴离子，Na+ +未测定阳离子（ UC） HCO3- + CL- +血浆中未测定阴离子（ UA）AG UA UC Na+ -（ HCO3- + CL-）参考值： 122mmol/L。 建议 AG高限定为 “16”，代酸合并代碱时 AG高限以 “18”为宜。意义： 1） 16mmol，反映 HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高 AG酸中毒。 2） AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3） AG降低，仅见于 UA减少或 UC增多，如低蛋白血症碱剩余（ BE）n 是在标准条件下 (体温 37oC, PaCO2 = 5.3 kPa,1个大气压 )，将 1升血液标本滴定至正常（ PH7.40） 时所消耗酸或碱的量。n 是代谢性酸碱紊乱的指标n 正常值 : -2 +2 mmol/ln BE增高（为正值）提示代碱n BE减少（为负值）提示代酸AG性酸中毒常见原因n 尿毒症 n 酮症酸中毒 u 糖尿病n 酒精中毒或药物过量u 甲醇、乙醇、水杨酸过量等n 乳酸积聚u 心衰、休克非 AG性酸中毒常见原因n 消化道丢失 HCO3- (腹泻 ) n 肾脏丢失 HCO3 - - 碳酸酐酶抑制剂- 肾小管性酸中毒n 其他原因 : HCl 或 NH4Cl输入过多 ,氯气吸入 , 静脉输入营养液Winters 公式（代酸代偿预计公式） :PaCO2预计值 = 1.5 HCO3- + (8 2) Winters 公式的应用 :n 如果实际 PaCO2 is 低于 21mmHg，提示有 呼吸性碱中毒 同时存在一个患有代谢性酸中毒的患者其 HCO3- 为 10 mmol/l. 通过 Winters 公式计算出 PaCO2预计值为 21-25mmHgPaCO2预计值 = (1.5 x 10) + (8 2) 如果实测值超出预计值的范围，提示混合存在呼吸性酸碱紊乱n 如果实际 PaCO2 is 高于 25mmHg ，提示有 呼吸性酸中毒 同时存在代谢性碱中毒n 对代谢性碱中毒（特别是严重的代碱）呼吸代偿不完全。n 通常 PaCO2 不超过 53mmHg