急性失血病人的合理输血

急性失血病人的合理输血中山市博爱医院 鞠文东急性失血 :外伤、分娩、消化道出血或手术可引起；急性失血未必都要输血；有输血指征不一定要输全血；只有合理输血，才能节约用血。节约用血的措施有三条：一是杜绝不合理用血；二是开展成分输血；三是提倡自体输血。体液间隙和体液分布体液间隙和体液分布体液（约占体重 60%) 细胞外液 20% 细胞内液 40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% 正常成人血容量为 75ml/kg体重 ，新生儿 80ml/kg，l早产儿 90ml/kg一、 病理生理失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量 15% 血容量，心率 ，无休克症状。 20% 早期休克（收缩压基本正常，但脉压缩小，并有心率明显增快、毛细血管充盈变慢、呼吸稍增快、焦虑等） 30% 明显休克（血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷、毛细血管充盈缓慢、呼吸明显增快、 尿量减少和烦躁不安等 ） 40% 重度休克（无尿、嗜睡、甚至昏迷） 大量出血 ：数小时内失血量 40% 血容量。失血后的代偿机制和液体转移1.血流重新分布：转向心和脑，但肾缺血；2.组织间液迅速向血管内转移（ “自身输液 ” ）据测定： 失血 1000ml， 120ml/h失血 2000ml， 500 1000ml/h3.组织间液向细胞内转移* 急性失血时血容量 ，组织间液 。* 不用晶体液补充这种 “额外 ”减少，导致严重后果。（ 二战时大量血浆抢救战伤休克而死亡）治疗的关键 在于及时扩容。 病程早期 Hb和 HCT不能反映失血量。二、扩容治疗1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容液应 “先晶后胶 ”；晶体液用量至少为失血量的 3 4倍；首批 2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表 1）表 1 首批 2000ml林格乳酸钠液 20min内输入后的反应迅速反应 短暂反应 无反应生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 20% 20% 40% 40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急 需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血手术干预 有可能 很可能 极有可能电解质溶液（含钠液，或电解质溶液（含钠液，或 “晶体液晶体液 ”）Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液 (平衡液）5% 葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液正常血浆 142 103 27 5 5电解质浓度 全血和血浆虽能扩容，但扩容时未必需要。2.胶体液扩容未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液： 有些胶体液的 COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水； 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。 实际上进一步加重脱水，容易导致急肾衰竭。 失血量 30% 血容量，加用胶体液。“晶 ”与 “胶 ”的比例： 2:1或 3:1，可达 4:1。羟乙基淀粉（ HES） 发展史HES（ 20 .91） 706代血浆 1970HES（ 450 .） 1974 HES（ 70 .5） 1977HES（ 200 .5） 贺斯 1982HES（ 550 .7） Hextend 1998HES（ 130 .4） 万汶 2000改良 HES（ 450 .） 平衡盐液 万汶与其它胶体液的比较万汶 贺斯 明胶 白蛋白容量效力 + + + +扩容时间 + + + +毛细血管堵漏 + + 和抗炎作用对凝血功能影响 + 对肾功能影响 + 过敏反应 + + + +万汶突破了贺斯的剂量限制贺斯 推荐剂量 33ml/kg万汶推荐剂量 50ml/kg 不增加失血和输血量，不蓄积，有稳定而高的肾排泄率Kasper等 . Anesth Analg 2003,99:42-47失血性休克的基本病理生理变化为组织供氧不足动脉血氧运输量（ DO2）的计算公式为：DO2 CO (SaO2 Hb 1.31) 0.3，式中 CO为心输出量， Sa 2为动脉血氧饱和度， Hb为血红蛋白浓度， 1.31（ ml）为 1gHb能结合的氧量， 0.3（ ml）为 100ml血液中物理溶解的氧量。大量失血后，扩容治疗只能恢复心输出量和组织血流灌注，如有明显贫血，必需输注红细胞，提高血液的携氧能力，才能纠正组织缺氧。 l但是，并非所有出血的病人都需要输血，比较一致的观点认为，急性失血超过血容量的20% 30% 往往需要输血；部分病人需要大量输血（ 24小时内输血量 血容量）；而急性失血少于血容量的 20% （相当于失血 8001000ml），经晶体液扩容后，如果循环稳定、 HCT0.30，不必输血。l 目前临床上实际掌握输血指征时，仍有较大偏差；不少临床医生对术前无贫血的选择性手术出血 600ml以下不输血存在顾虑， 明知出血不多也要输几百毫升血以策 “安全 ”的做法也屡见不鲜。 这是错误的！l 要做到正确掌握输血指征， 必须明确 ： 如无心肺疾患或高代谢，病人对贫血有相当强的耐受力； 输血有风险，特别是传播病毒性疾病的风险；决定是否输血时应权衡对病人的利弊，贯彻能不输尽量不输、能少输不应多输的原则； 对于已经耐受的贫血，用输血进行治疗并不合理；骨髓功能正常时，补充均衡营养（包括铁剂、叶酸等），血红蛋白水平可在短期内恢复。三、贫血时的代偿机制心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面：氧吸取率 氧耗 (VO2)/氧输送 (DO2)正常为25% 即正常人静息时有 70% 的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率 被机体利用； 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ，氧耗量维持恒定。心输出量 血红蛋白降低到什么水平心输出量才开始增加 ?观察结果不尽一致，有人认为须低于 90100g/L，另有资料显示须低于 70 80g/L。 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加 5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率 ；血容量补足后，心肌收缩力 ，每搏输出量 ；血液稀释 血粘度 外周血管阻力 心输出量 。氧离曲线右移Hb 90 100g/L开始右移Hb 65g/L明显右移，有利于组织摄氧。 (但由于红细胞内 2,3-二磷酸甘油酸 (2,3-DPG)的增加有个过程，氧离曲线右移需要 12 36小时才能完成。 )* 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；* 严重创伤或感染代谢率 氧耗量 ， 耐受力 。目前认为，输血指征应根据病情综合考虑。* 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定在 100g/L；* 无心肺疾患的年轻病人 ,Hb在 80100g/L可以耐受手术。急性失血病人的输血指征* 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血流灌注。* 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正组织缺氧。* 失血量 20% 血容量，只要输液，不必输血；* 失血量 20% 血容量， HCT0.30需要输血；部分病人需要大量输血。大量输血： 24h内输血量 自身血容量。* 严重创伤或合并感染，代谢率 和氧耗量 ， HCT提高到 0.35可降低死亡率。五、输红细胞还是输全血全血和红细胞的优缺点（见表 2）表 2 全血和红细胞输注优缺点比较全 血 红 细 胞提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力必须同型输血 同型或相容含全部抗凝保存液 抗凝剂随血浆除去血浆中含较多 K+、 “保存损害产物 ”随血浆除去NH3、 乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少不能用于分离其它血液成分 一血多用输红细胞的适应证* 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧能力；* 提高血液的携氧能力输红细胞为好；* 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反应少；* 添加剂红细胞（红细胞悬液）列为首选。输全血的适应证全血能同时补充血容量和提高血液携氧能力；* 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人。急性失血失掉的是全血，补充的全血并不 “全 ”。* 全血中粒细胞和血小板已丧失功能；* 全血中因子 和 不稳定，离体后活性逐渐衰减；* 全血中细胞碎片多， “保存损害产物 ”多；* 全血输入越多，病人的代谢负担越重 不良反应多；全血比红细胞更容易产生同种免疫红细胞输注用于大量输血* “晶 ”或并用 “胶 ”扩容加红细胞输注是治疗失血性休克的主要输血方案。* 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋白血症。六、 “不可避免 ”的外周组织水肿失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段： ：出血期特点：血容量 ，组织间液 ，细胞内水 。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。 ：止血后的继续扩容期称为 “不可避免的血管外液体滞留期 ” 特点：组织间液 （水肿），细胞内液 ，血容量 。治疗：继续用晶体液扩容。水肿在止血后 18 36h达高峰。 ： 滞留液体向血管内返流和利尿期 特点：尿量逐渐 ，水肿多在 3 4天内消退。治疗：限制钠盐和液体。水肿发生机制* 大量晶体液扩容 血浆蛋白被稀释 血浆胶体渗透压 (COP)； 正常约为 25mmHg 或 3.3kPa， * 组织水肿的严重程度明显大于 COP程 度，说明 COP不是组织水肿的主要原因 ; *进一步研究证明， 水肿与严重感染、低血压 组织间隙基质结构改变 大量白蛋白滞留有关；* 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；相反，充分补充晶体液后，组织间隙静水压升高，组织间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流增加，再加上肝脏白蛋白合成增加和白蛋白降解速度减慢等因素，随着休克症状改善和自动利尿，组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。影响肺水肿发生的因素* 晶体液扩容加红细胞输注不会增加肺水肿的发病率；* 提倡输全血或血浆来提高 CO