侯树勋腰椎髓核摘除术远期疗效评价_图文

腰椎髓核摘除术远期疗效评价,侯树勋 等 全军骨科研究所，304医院骨科 第四军医大学西京医院骨科 解放军第202医院骨科,长期以来，髓核摘除术作为腰椎间盘突出症的常规治疗方法，一直得到普遍的应用，近期效果良好,随着新理论、新技术、新器械广泛应用于临床，一些作者对常规髓核摘除术的效果产生了质疑,髓核摘除术后可能的病理变化,间隙变窄 纤维环松弛 间隙不稳引起腰痛 间隙变窄 椎间孔纵径缩小 压迫神经坐骨神经痛 局部应力增大 骨质增生 椎管狭窄 间歇性跛行,新手术方式的出现,髓核摘除 + 植骨融合 髓核摘除 + 椎间融合器 人工髓核置换 人工椎间盘置换,髓核摘除术远期疗效究竟如何？ 能否作为常规手术继续开展？,本文报告104例髓核摘除术，平均12.7年的随访结果,随 访 对 象,全部病例的手术均由本文作者所完成。最短随访时间为术后8年，最长随访时间为术后20年，平均随访年限12.7年。,随 访 率,发出随访信1000封，收回109封，随访率10.9% 来院复诊72例，复诊率7.2% 有术前、术后X光片对照43例，占复诊病人的59.7%,随访率低的原因,我国近年人口流动急剧增大 住房改革导致很多人迁离原居住地 电话号码升位改号,手术指征及术式的选择,开窗法：腰痛伴单侧下肢痛，累及1个间隙 半椎板切除：腰痛伴单侧肢体疼痛，累及2个间隙或原诊断为1个间隙突出，术中发现其病理改变不能解释术前症状者 全椎板切除：巨大中央型脱出，伴马尾神经损伤；双侧下肢严重坐骨神经痛；二次手术患者,手术方法,局麻 半椎板切除患者，术后3天下地，2周拆线，出院后功能锻炼2个月 全椎板切除患者，2周拆线后开始下地活动及功能锻炼,随 访 结 果,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,一 般 资 料,回信109封，因非本病原因去世5例。 104例患者，年龄3170岁，平均52岁。男女比例为1:1.4 开窗组 37例 35.6%半椎板组 44例 42.3%全椎板组 23例 22.1%,临床疗效判定标准,优：目前完全恢复正常，无残余症状，可正常生活和工作。 良：术后近期完全恢复，2-5年后在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响。 可：术后主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛症状，或劳累及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有一定影响。 差：术后症状无改善或术后主要症状改善，近期内腰腿痛复发，或伴有下肢及会阴麻木等症状。,疗 效,开窗组37例优22，良9，可6，差0，优良率83.8% 半椎板组44例优21，良13，可9，差1，优良率77.3% 全椎板组23例优5，良5，可12，差1，优良率43.5% 开窗组与半椎板组的优良率为 80.2%,开窗组 26/37 平均恢复工作时间4.28月22人恢复原工作（84.6%)务农务工 8人司机 3人 教师及机关人员 6人 其他 5人4人改换较轻工作(15.4%),术后工作恢复情况,半椎板组 22/44平均恢复工作时间4.58月19人恢复原工作（86.4%)务农务工 9人司机 2人 教师及机关人员 5人 其他 3人3人改换较轻工作(13.6%),术后工作恢复情况,全椎板组 9/23平均恢复工作时间4.4月7人恢复原工作（77.8%)务农务工 2人教师及机关人员 5人 2人改换较轻工作(22.2%),术后工作恢复情况,上述3组共57例患者中无人丧失工作能力,患者自我评价,自觉主要解决了什么问题？ 开窗组（27/37），19人回答自觉腰腿痛和（或）麻木的症状消失或减轻，8人回答恢复了正常生活和工作 半椎板组（19/44），13人回答症状消失或改善，6人恢复正常生活和工作 全椎板组（11/23），6人回答症状消失或改善，5人恢复正常生活和工作,对手术结果是否满意，是否应该选择手术开窗组（35/37），全部认为应该手术 半椎板组（22/44），全部认为应该手术 全椎板组（12/23），11人认为应该手术，1人认为不应该选择手术治疗 三组患者自觉手术满意率分别为100%，100%和91.7%,影像学观察,术前、术后椎间隙高度的变化 局部稳定情况（以侧位片上有无滑脱为准）,影像学改变,病变间隙的高度术后均有不同程度的丢失，术后9年病变间隙高度平均降低36%,椎间隙高度的变化在多数患者中并未出现局部不稳。,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,讨 论,随访资料显示开窗组与半椎板组除1例疗效评定为差以外，其余患者疗效均较满意，优良率达80%以上 该组无结果差的病例，患者术后3天下地，4个月恢复正常工作 该组37例病人全部对手术结果感到满意并认为应该手术治疗。上述结果表明，髓核摘除术对椎间盘突出患者是一种行之有效的治疗方法。,Graver报告术后7年随访结果,N=114 患者对手术满意率 工作恢复情况完全满意 88% 完全恢复 67%部分满意 5% 部分恢复 7%不满意 7% 没有恢复 23%BJ Neurosurgery,1999,全椎板切除组，近期效果较满意，大多数病人手术1-2年后出现腰痛或下肢麻木，随访优良率明显低于开窗组及半椎板组,原 因 分 析,术前均为双下肢症状，神经损伤较重，恢复效果较差 全椎板切除创面大，出血多，易在硬膜外形成大范围疤痕，影响局部血循环，条索状疤痕可压迫马尾或神经根 全椎板切除术破坏了两侧小关节，对脊柱稳定性影响大,全椎板组病变间隙不稳的病例数明显高于开窗组和半椎板组 应尽量避免采用全椎板切除术 对两侧神经根症状者，可采用双侧开窗法，保留双侧部分关节突,提高髓核摘除术疗效的关键,准确定位，注意病理改变与症状的一致 必须显露神经根后再进行髓核切除 注意游离于间隙远近端的髓核碎片 充分暴露的同时，尽量保留部分关节突 大量冲洗，预防椎间隙感染 术后引流，减少血肿及疤痕形成 早期下地活动，减少局部粘连,手术间隙高度,全部病例手术间隙高度均有降低 降低程度相差较大（17%70%） 与髓核变性和摘除有直接关系,间隙变窄 神经根受压 ？,从局部解剖学角度分析，椎间隙狭窄也不应造成神经根的受压椎间孔矢状径 18.59 mm术后间隙降低 7.0 mm尚余高度 9.59 mm神经根直径 4.37 mm,Gianluca Cinotti测量了160个椎间孔高度和矢状径在椎盘摘除前后的变化 L3,4椎间孔高度平均为21.06mm，摘除间盘后高度平均降低6.5mm，剩余高度为14.56mm，远远超过神经根的直径 该研究还表明，椎间孔的矢状径在髓核摘除后并无明显变化，其大小取决于椎弓根的长度和椎管的矢状径。Spine, 27(8) 2002,典型病例患者李XX，女性，44岁，1992年行L4,5髓核摘除术，术前该间隙高度11mm，术后10年降至6mm，高度丢失率45%。侧位动态位片显示该间隙无明显不稳，主要症状消失，腰部功能良好，恢复正常工作。,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,间隙变窄腰椎不稳 ？,间隙变窄可造成局部软组织松弛、腰椎不稳，导致腰痛复发，这种理论上的推测并没有在本组随访病人结果中得到证明,典型病例,韩XX，男性，58岁，左侧腿痛，间歇性跛行，X光显示L2,3和L3,4不稳，造影显示L4,5椎管狭窄，行单纯半椎板切除及髓核摘除术，术后症状消失。术后3年、8年随访，症状无复发， L2,3和L3,4不稳处无加重，疗效评价优。,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,典型病例,庞XX，女性，59岁，1982年因右侧腰腿痛、排尿障碍行L4,5半椎板切除、髓核摘除术，术后症状消失。20年后随访，L4,5 间隙明显变窄，动态侧位片无不稳，疗效评价优。,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,髓核摘除远期疗效,304th Hospital. Beijing,腰椎存在着较强的代偿和修复能力，在髓核摘除术后局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系，维持了正常的生理功能,人工间盘置换的优点,维持该间隙的高度 保留该间隙的活动度前提：人工椎间盘具有原间盘的一切特性,人工间盘可能存在的问题,手术方面操作较复杂，损伤较大 植入体方面异物反应，松动，脱位，塌陷 经济方面其费用远远超过单纯髓核摘除 对使用年限的要求应达到20年以上稳定疗效的要求,目前的人工间盘植