小儿心律失常的急PPT课件

小儿心律失常的急诊处理1前言 心律失常可发生于有心血管基础病者，也可发生于心脏结构无异常者；可发生于任何年龄、不同场合以及各临床科室；发病可急可慢，病情有情有重，严重的需紧急治疗，甚至就地抢救；紧急处理不仅涉及心内科、急诊科，也与各个科室有关。 2013年我国首部 心律失常紧急处理专家共识 推出。 针对非心血管医师普及急性心律失常抢救知识，推动规范治疗。2心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益和风险 兼顾治疗和预防 心律失常本身的处理 急性期抗心律失常药物的用药原则3心律失常紧急处理原则一首先识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学不稳定包括-进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等 血液动力学不稳定的处理-不追求流程，追求抢救效率。-严重者，需立即纠正心律失常。-快速性心律失常，首选电除颤。-心动过缓者使用提高心率药物或使用临时起搏器。-电复律不能纠正或纠正后复发者，兼用药物。 血液动力学相对稳定者-根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。4心律失常紧急处理原则一首先识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速评估血流动力学 不稳定 电复律稳定QRS是否 120ms？是 否QRS是否规整 QRS是否规整是室性心动过速 /室上性心动过速伴束支传导阻滞 /室上性心动过速伴旁路前传 /诊断不清的宽 QRS心动过速否房颤伴束支传导阻滞 /预激伴房颤 /多形性室速是室上性心动过速 /房性心动过速 /房扑否房颤异位性心动过速处理流程图5心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也不同。 心律失常病因明确者-在紧急处理心律失常同时兼顾基础疾病的治疗。-有关基础疾病的处理，应根据相应的指南进行。-基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。 心律失常病因不明或无明显基础疾病者。-改善患者整体情况，消除患者紧张情绪。-应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作用的发生。6纠正与处理基础疾病和诱因首要顾及治疗的主要矛盾 心律失常紧急处理时经常遇到的情况，如-平素心动过缓，发生房速或快速房颤。-心律失常时低血压，需要用胺碘酮。-需要用抗心律失常时，存在心衰。 处理原则：首先顾及主要矛盾。即首先处理对患者危害较大的方面。7心律失常紧急处理原则三衡量获益与风险 对危及生命的心律失常：-多采用对患者的主要效益 -维持生命。-采用较为积极的措施。 对相对稳定的心律失常：-多考虑风险，用药的安全性。-治疗过分积极，有时会欲速则不达或弄巧成拙。如： SVT发作但既往有缓慢性心律失常，可选用食道调搏终止心动过速。8心律失常紧急处理原则四兼顾治疗与预防 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：-加强基础疾病的治疗-控制诱发因素-结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物。 如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。9心律失常紧急处理原则五对心律失常本身的处理 血流动力学允许情况下，快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类-心率快慢-心律是否规整-QRS波时限宽窄-QRS波群形态是单形还是多形-QT间期是否延长-P、 QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状10心律失常紧急处理原则六急性期抗心律失常药物用药原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应首先审查用药是否规范、剂量是否足够、诊断是否准确。 一般不建议短期内换用或联合应用另外一种静脉抗心律失常药物 ，宜考虑非药物方法如电除颤或食道调搏。 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速 /心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。11心律失常紧急处理的病史采集流程 紧急情况下边询问边抢救。 病史采集和体检突出要点：-既往有无心脏病？-既往有无类似发作？用何药物终止？-本次发作时间？-体检集中判定有无血流动力学障碍：血压、意识、胸痛、心衰等12各论v窦性心动过速v室上性心动过速v室性心动过速v缓慢性心律失常v心脏骤停13窦性心动过速 任何原因造成的交感神经兴奋性增加均可产生窦性心动过速： 发生窦性心动过速常见病理原因有-发热-缺血-心衰-血容量不足-甲亢-休克- 不适当的窦性心动过速极少见14窦性心动过速诊断要点 心率可以超过 150次 /分。 窦性 P波 II、 AVF 直立， AVR倒置。 心率较快时， P波不易辨认，容易与室上性心动过速混淆。 特点是逐渐变快，好转时逐渐变慢，心率减慢时可暴露出 P波。15窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法。 在纠正病因的同时，可以适当使用药物适当控制心动过速 (如地高辛、 受体阻滞 剂 ） 在病因或 诱 因未去除前，不可 强 行把心率降至所 谓 的 “正常范 围 ”。 强 行降低心率或 过 度使用降低心率 药 物，可能 带 来 严 重后果：-出 现严 重的血流 动 力学障碍。-出 现药 物的 严 重副作用如 严 重 窦缓 ， 传导 阻滞等。16室上性心动过速 特指房室结折返性性心动过速（ AVNRT）和旁道参与的房室折返性心动过速（ AVRT）。 一般有反复发作史。 首次发作一般在青少年或中年，极少在老年开始发作。 注意与房性心动过速及窦速相鉴别。17室上性心动过速诊断要点 在 II、 V1导联寻找房扑（ F）波痕迹有助于诊断。 食道心电图可见 2： 1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。 当 ANRT表现为逆向折返或室内阻滞时可表现为宽 QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心电图可以帮助鉴别。18室上性心动过速的处理 迷走神经刺激：发作后第一治疗措施，越早使用越好，发作早期使用效果较好。-刺激咽部致恶心-压迫眼球（已少用）-压迫颈静脉窦（已少用）19室上性心动过速的药物治疗 普罗帕酮是首选-使用时应注意避免低血压、心动过缓等 腺苷或 ATP：起效快、作用消除迅速-心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需要特殊处理。-对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜使用。 在上述方法无效，或伴有严重器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物以上所有治疗，只要室上性终止，即可停止用药。20室上性心动过速食管心房调搏术终止 可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）。 可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上性的频率，用调搏终止。 食道心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上性心动过速的性质。21特殊情况下室上性心动过速的治疗 伴明显低血压或严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食道调搏术。也可选用洋地黄类药物。 伴窦房结功能障碍者：首先考虑食道调搏术。调搏术可与药物联合应用，终止前做好食道起搏的准备。22室性期前收缩（室性早搏）室性期前收缩是一种常见的心律失常，可见于各种心脏病，可有诱因，但也见于心脏结构正常者23室性期前收缩的处理首先要明确和处理基础心脏病及诱发因素原发病 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室性期前收缩若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理。经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室性期前收缩、或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药如 受体阻滞 剂 ， 普罗帕酮等 。24室性期前收缩的处理 适可而止使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的。在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不建议常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药。 25宽 QRS波心动过速概述宽 QRS心动过速： 室性心动过速（最多见） 室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，快速鉴别出宽 QRS心动过速的性质是治疗的关键！26血流动力学稳定的宽 QRS心动过速27宽 QRS波心动过速的治疗首先判断血液动力学状态。血流动力学不稳定：直接同步电复律。 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从 1-2J/kg开始，无效逐渐加量 .血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 通过 12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速。 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理 。28心电图和食管心电图室房分离29非持续性室性心动过速定义：心电