急诊科小讲课脑卒中

脑卒中个人小讲课之急诊医学科概述病因与发病机制病情评估急救与护理1234CONTENTS概述第一部分3脑卒中（stroke）：指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征，出血性脑卒中缺血性脑卒中概述45病因与发病机制第二部分602病因与发病机制脑卒中的危险因素包括：高血压、细菌性心内膜炎、高脂血症、糖尿病、吸烟、口服避孕药房颤702病因与发病机制脑梗死最常见病因为：脑动脉粥样硬化脑动脉炎高血压糖尿病血脂异常脑血栓形成脑出血常见病因：高血压性脑内细小动脉病变引起其他病因有：动-静脉血管畸形脑动脉瘤血液病抗凝或溶栓治疗蛛网膜下腔出血的常见病因：颅内动脉瘤。8病情评估第三部分91234卒中量表面臂语言实验（FAST）初步评估脑卒中严重程度评估临床表现判断03病情评估美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）NIHSS用于评估有反应的脑卒中患者，根据详细的神经学检查，有效测量脑卒中的严重程度。①原因不明的突发剧烈头痛。②眩晕、失去平衡或协调性。③恶心、呕吐。④一侧脸部、手臂或腿突然乏力或麻木。⑤不同程度的意识障碍。⑥双侧瞳孔不等大。⑦说话或理解有困难。⑧偏瘫。⑨吞咽困难或流涎等。急性缺血性脑卒中的诊断需符合以下标准：急性起病；局灶性神经功能缺损或全面神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等）；症状或体征持续时间不限（影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（缺乏影像学责任病灶时）；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。1003病情评估项目脑梗死脑出血发病年龄多＞60岁多＜60岁起病状态安静或睡眠中动态起病（活动中或情绪激动）起病速度10余小时或1~2天症状达高峰10min至数小时症状达高峰全脑症状轻或无头疼，呕吐，嗜睡，打哈欠等高颅压症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底核区）CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明可有血性脑梗死与脑出血的鉴别要点：11急救与护理第四部分1204急救与护理急救原则是：保持呼吸道通畅维持生命体征，减轻和控制颅脑损伤，预防与治疗各种并发症，并尽可能地提高患者的康复率与生存质量，防止复发。（一）急救原则1304急救与护理急诊救治要点包括：①评估气道、呼吸、循环和生命体征。②给氧。③建立静脉通道，并留取血液标本，检查血常规、凝血功能及血糖。④及时治疗低血糖。⑤神经病学检查。⑥启动院内卒中团队。⑦快进行CT检查。⑧心电图检查，识别患者是否有新近发生的急性心肌梗死或心律失常1404急救与护理1.出血性脑卒中救治要点：安静卧床、保持呼吸道通畅、脱水降颅内压、调整血压、防止继续出血、加强护理防治并发症。当病情严重导致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。2.缺血性脑卒中救治要点：脑血栓形成的急诊处理包括维持生命体征、溶栓、凝治疗和防治并发症等。对疑似脑卒中患者应进行快速诊断，尽可能在患者到达急诊科后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗。有条件者应尽量缩短溶栓治疗时间(door-to-necdletime，DNT)。1504急救与护理（1）溶栓治疗：静脉溶栓：溶栓后患者可能发生梗死灶继发性出血或身体其他部位出血等并发症，应密切注意。动脉溶栓治疗：对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重脑卒中患者，可在数字减影血管造影(digilalsubtractionangiography，DSA)直视下进行动脉溶检治疗。动脉溶栓的适应证、禁忌证和并发症与静脉溶栓基本相同。1604急救与护理3h内和4~5h内rt-PA静脉溶栓6h内尿激酶静脉溶栓适应症1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2.症状出现＜3h2.症状出现＜6h3.年龄≥18岁3.年龄18~80岁4.患者或家属签署知情同意书4.意识清醒或嗜睡5.脑CT无明显早期梗死低密度改变6.患者或家属签署知情同意书静脉溶栓的适应症与禁忌症：1704急救与护理禁忌症1.颅内出血10.近1周内有在不员压迫止血部位的动脉穿剌史2.既往颅内出血史11.血压升高，收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg3.近3个月有严重头颅外伤史或脑卒中史12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10或其他情况4、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤13.24h内接受过低分子肝素治疗5.近3个月内有颅内或椎管内手术14.口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15s6.近2周内有大型外科手术15.48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或者各种凝血功能实验室检查异常7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血16.血糖<2.8mmolL或>22.22mmol/L8.活动性内脏出血17.头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）9.主动脉夹层1804急救与护理（2）抗血小板治疗：未行溶栓的急性脑梗死患者可在48h内应用抗血小板聚集剂，如阿司匹林和氯吡格雷，降低死亡率与复发率。但在溶栓后24h内不应使用。（3）抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般不推荐急性缺血性脑卒中后应用。（4）神经保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道阻滞剂等，可降低脑代谢，减轻缺血性脑损伤。此外，早期应用头部或全身亚低温治疗也可降低脑代谢和脑耗氧量，减轻神经元损伤。（5）对症治疗：维持生命体征和处理高血压、高血糖、脑水肿等并发症。1904急救与护理1.即刻护理措施立即给予患者卧床，避免情绪激动；床头可拾高30°；减轻脑水肿。保持呼吸道通畅，给氧，呕吐患者可侧卧或头偏向一侧，及时清除口腔内分泌物和呕吐物，舌后坠者予以口咽通气管协助通气，必要时做好气管插管或气管切开的准备。心电监护，密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔及肢体的变化，评估是否有意识障碍加重、血压升高、瞳孔不等大、呕吐等再出血及颅内压增高表现，是否并发心肌梗死或心律失常。建立静脉通路，遵医嘱准确给药及正确留取血液标本进行血常规、出凝血时间、血糖等检查。对烦躁不安者，子以床栏，必要时给予保护性约束，防止坠床。迅速协助完成脑CT扫描。（二）护理措施2004急救与护理2.降低颅内压遵医嘱应用脱水药，通常使用20%甘露醇、呋塞米等药物。并注意保护血管及局部组机，防止外渗。密切观察瞳孔、血压、尿量的变化，监测肾功能和血液电解质浓度，动态评估用药效果及药物副作用。3.溶栓护理严格按医嘱剂量给药，密切观察患者有无出血倾向，如头痛、呕吐、意识障碍加重等脑出血症状，以及牙龈、皮肤黏膜、穿刺部位、消化道出血征象。2104急救与护理4.调整血压一般来说，缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理，血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可给予降压治疗。遵医嘱静脉应用降压药物时，需使用输液泵严格控制给药速度，加强血压监测，并随时根据血压调整滴速，以免血压下降过快导致颅脑低灌注。此外，血压升高也可因躁动、气道梗阻、膀胱充盈等因素引起，需注意去除这些诱因。5.物理降温出血性脑卒中急性期发热较多见，降低体温，使脑代谢率降低、耗氧量减少，有利于保护脑细胞和减轻脑水肿。可用头枕冰袋、冰帽、冰毯行物理降温，最好使体温保持在32~36℃。2204急救与护理6.并发症护理高血糖：当血糖>10mmolL时，应遵医嘱予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L，注意监测血糖，避免低血糖。心脏损伤：动态心电监测，随时做好检查心肌损伤标志物的准备，及时发现和治疗心脏损伤。上消化道出血：密切观察患者有无呕血、黑便等消化道出血征象，遵医嘱给予预防性措施。7.加强基础护理昏迷患者应及时清除其口腔和气管内分泌物，防止反流、误吸等，采取翻身、叩背排痰等措施，必要时吸痰。加强