下肢病例分析 ppt课件

病例分析 （下肢）1病案一患者女性， 5岁半。其母诉说，她学行走较迟，走路时跛向左侧。观察她走路时见其骨盆倾向左侧。当右腿离地以左腿支撑站立时，骨盆右侧抬高超过水平线；当左腿离地以右腿支撑站立时，则骨盆左侧低于水平线 (即 Trendelenburg 征阳性：单足站立时 , 骨盆向无支撑侧下降 )。患者用双腿站立时，右侧大转子尖高于髂前上棘至坐骨结节最明显处的连线 (Nelaton线征破坏 )，而左侧大转子正常 , 恰位于髂前上棘至坐骨结节连线上。 X线检查显示右髋关节的 Shenton线 (正常髋关节的 X线曲线 )不正常。诊断为先天性右髋关节脱位，并住院行手术治疗。 2Shenton线：又叫做兴登线、沈通氏线，是指正常骨盆 X线中耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。3 Trendelenburg 征 ：又称单足站立试验，在正常情况下，用单足站立时，臀中小肌收缩，对侧骨盆抬起，才能保持身体平衡，如果站立侧患有先天性髋关节脱位时，因臀中小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下降，为单足站立试验阳性。 4问题：(1) 复习髋关节的结构特点。 (2) 先天性髋关节脱位的主要病理特点是什么？(3) 怎样区别髋关节脱位与股骨颈骨折？(4) Nelaton线在髋关节脱位有何临床意义？(5) Trendelenburg 征 (单腿直立试验 )的解剖学基础是什么？ 5分析：（ 1）髋关节主要有髋臼和股骨头两部分组成，它是人体最大的关节。特点 ：髋臼深，周围附有髋臼唇，髋臼切迹被髋臼横韧带封闭。股骨头关节面约为球形的 2/3，几乎全部纳入髋臼内 。关节囊 厚而坚韧，上端附于髋臼周缘，下方前面附于转子间线，股骨颈的前面全部包在囊内，后面仅内侧 2/3包在囊内，外侧 1/3在囊外，故股骨颈骨折有囊内、外之分。另外，关节囊上、后及前壁均有韧带加强，唯有下壁较薄弱，故股骨头脱位常发生在此处。在关节腔内有股骨头韧带，它起自髋臼横韧带，止于股骨头凹，营养股骨头的血管经此韧带进入股骨头。6（ 2）关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位的主要病理特点是： 髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口； 关节囊变形呈葫芦样； 股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大； 髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷； 股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。（ 3）由股骨头下至股骨颈基底部之间的 骨折称股骨颈骨折 , 髋关节后脱位的特有体征为：髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。 X线检查可确定脱位类型，并与股骨颈骨折鉴别。7（ 4） Nelaton线为髂前上棘至坐骨结节最明显处的连线 , 正常情况下，此线通过股骨大转子尖。如髋关节脱位或股骨颈骨折时，大转子尖可向此线上方移位 , 即 Nelaton线征破坏。临床上 , 一般据脱位后股骨头与 Nelaton线位置将髋关节脱位分为前、后及中心脱位 3种类型： 脱位后股骨头位于 Nelaton线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前脱位 ; 脱位于该线之后者为后脱位 股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为常见。 8（ 5） Trendelenburg 征 (单腿直立试验 )是用来测试髋关节的臀中肌、臀小肌的功能及股骨头与髋臼的关系是否正常。嘱病人直立健侧腿，抬起患侧腿，当患侧骨盆向上提起时，该侧臀皱襞上升者为阴性 ;再嘱病人直立患侧腿，抬高健侧腿，若有健侧骨盆与臀皱襞下降者为阳性，表示髋关节有病变存在。该女孩有先天性右髋关节脱位 ,当其以右腿支撑而左腿提高离地时 , 右髋关节不能作为一个支点而正常地起作用 , 而且臀中肌、臀小肌收缩。再者 , 由于髋臼的发育不良 , 股骨头不是位于髋臼内 , 而是向上脱出靠在髂骨的臀面上 , 因此 , 臀中肌、臀小肌的收缩不能使骨盆倾斜 , 于是骨盆向无支撑侧下降。出现Trendelenburg 征的原因可能是： (1) 臀中肌和臀小肌的功能不正常； (2) 股骨头不位于髋臼内； (3) 股骨颈不正常 , 没有与股骨干保持正常的角度 。 9髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，应及时诊治。因为有少数脱位会合并髋臼骨折，必须有 X线摄片确诊。早期复位容易，效果也较好。陈旧者，多数要手术复位，效果相对不好。此外，治疗不当会引起股骨头缺血性坏死，严重地影响关节功能。 10病案二患者男性， 35岁，踢足球射门时，右腿被对方绊倒而扭伤右膝，顿时感觉右膝剧烈疼痛，不能移动，并感觉右膝内侧有撕裂感，随即用担架送至医院诊治。入院检查发现，患者一般状况好，右膝部严重肿胀，呈轻度屈曲。胫侧副韧带有明显压痛，尤其是胫骨内侧韧带的附着处压痛更为剧烈。右小腿被动外展时疼痛加剧。右膝部屈曲成 90度后行抽屉试验检查，发现向前牵拉胫骨时，胫骨向前的移动较左侧明显增加。右膝关节不能伸直。麻醉下行双膝关节后前位 X线摄片，显示右膝关节腔内侧部明显增宽，胫骨内侧平台塌陷不明显，但平台表面不光滑，密度增高。经检查及手术探查，诊断为右膝关节损伤三联征，即关节腔积液，胫侧副韧带于胫骨附着处完全断裂，前交叉韧带于股骨内侧髁附着处撕裂，内侧半月板损伤 。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 11问题：(1) 何谓膝关节损伤三联征？(2) 用所学的解剖学知识说明维持膝关节稳定及正常运动范围的主要因素有哪些？它们的作用是什么？(3) 本例患者损伤的三个主要结构是什么？损伤的原因是什么？试用所学的解剖学知识解释本病例的临床症状和体征。人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 12分析 ：膝关节为全身最大和最复杂的关节，主要为屈戍关节，但在屈膝时，也可作轻度的磨动与旋转。膝关节的主要功能为负重、传递载荷及参与小腿的运动。膝在伸直时，具有最大的稳定性，屈曲时又有相当的灵活性，所以易引起扭伤和骨折。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 13膝关节的关节囊松弛薄弱，维持膝关节的稳定性及正常运动范围的主要因素有骨结构、肌、韧带和关节内软骨（内、外侧半月板）等。其中韧带结构包括胫侧副韧带、腓侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带、髌韧带、髌内侧和髌外侧支持带及关节囊后部的 腘 斜韧带。以胫侧副韧带的作用最为重要，该韧带分浅深两层，浅层呈三角形，坚韧有力，近侧端附着于股骨内上髁，远侧端附着于胫骨内侧髁下方；深层纤维较短、较厚，连于股骨内侧髁和胫骨内侧髁的后内侧缘，并与关节囊融合，所以内侧半月板外缘附着于该韧带深部纤维上。胫侧副韧带的表面有缝匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨过。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 14腓侧副韧带圆索状，长约 5cm，上端附着于股骨外上髁，下端与股二头肌腱汇合成联合腱止于腓骨头。该韧带不与关节囊相连，二者间有膝下血管穿过；同时也不与外侧半月板相连，其间隔以 腘 肌腱和滑囊。胫侧副韧带有保持膝关节稳定和调节关节活动的功能，其紧张度随关节位置的不同而改变。当膝关节伸直时，两侧副韧带均被拉紧，通过神经反射可使膝关节周围肌群收缩，加强关节的稳定。当膝关节完全屈曲时，胫侧副韧带的前部依然紧张，后部松弛。当膝关节半屈位时，韧带的大部分松弛，此时膝关节可有轻度外翻和旋转活动。腓侧副韧带是抵抗膝关节伸直时内翻应力的主要稳定结构，膝关节变得稳定，可以防止膝过度伸直。当屈膝时，腓侧副韧带松弛，胫骨可做少许旋转运动。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 15前、后交叉韧带位于膝关节囊内，关节滑膜层以外，滑膜环绕韧带的前面和两侧反折。前交叉韧带上端附着于股骨外侧髁的内面，走向前、内、下，止于胫骨的髁间隆起前部和内、外侧半月板的前角；后交叉韧带起自髁间隆起后部和外侧半月板后角，斜向前、内、上，止于股骨内侧髁外侧面。两交叉韧带对膝关节的各种运动都有稳定作用。前交叉韧带可防止膝关节伸直位时胫骨过度向前移位，限制膝关节过伸；当膝关节屈曲位时，还可防止胫骨过度外旋和外展。所以，前交叉韧带在膝关节的任何位置下保持紧张，都可维持膝关节的稳定性。后交叉韧带在膝关节伸直时松弛，屈膝时紧张，所以可防止胫骨过度向后移位，限制膝关节过屈；膝关节屈曲位时，可限制过度旋转和收展。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 16内外侧半月板由纤维软骨构成，位于股骨内外侧髁和胫骨内外侧平台之间。呈半月形，上面微凹，下面平坦，其外缘肥厚，内缘薄而游离。内侧半月板较大，其外缘与胫侧副韧带后部紧密相连，故活动度较小；外侧半月板较小，其外缘不与腓侧副韧带相连，其间隔以 腘 肌腱，故活动性较大。内外侧半月板可以使股骨髁和胫骨平台的关节面更相适应，加深了胫骨平台的关节面，可以使膝关节在任何屈、伸角度活动时都能保持稳定。半月板还可传导载荷，对纵向冲击力起缓冲作用，从而保护股骨和胫骨的关节面。本例患者是在踢足球射门时，被对方绊倒，阻挡的外力来自右小腿的内侧，其结果使右膝关节的三个稳定结构同时受损，即胫侧副韧带断裂，前交叉韧带断裂合并内侧半月板损伤，这是一种常见的膝关节非骨性损伤，称之为 “膝关节损伤三联征 ”。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 17造成三个重要结构损伤的直接原因是右小腿被绊倒时，膝关节产生的强力的外展和外旋引起的。因为膝关节在充分伸直时，股骨和胫骨的大部分关节面互相接触，加之主要的韧带均处于紧张状态，所以膝关节处于最稳定的位置。但是患者在即将踢球时，右膝关节处于轻度屈曲状态，两骨关节面的接触部分减少，此时可以做轻度的外展和外旋，使关节失去了一些稳定性，所以，相反的外力更易使膝关节韧带造成损伤。首先，最易损伤的是胫侧副韧带，因为小腿过度的外展和外旋作用于韧带的拉力，超过了韧带所能承受的力，使其从胫骨附着处撕脱断裂，结果造成韧带断裂部位明显的压痛和肿胀。尤其是右膝部被动外展时疼痛加剧更能说明胫侧副韧带的断裂损伤。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 18第二个结构是前交叉韧带上端附着处断裂。由于前交叉韧带可防止膝关节伸直位时胫骨过度向前移位，限制膝关节过伸，还可防止膝关节屈曲位时，胫骨过度外旋和外展。该患者由于膝部处于半屈曲状态，强大的外力使胫骨处于过度外展和外旋状态，结果使前交叉韧带紧绷在向内移位的股骨外侧髁的内面，受到过度牵拉而被撕裂。当行抽屉试验检查时，右侧胫骨前移明显即可说明该韧带的断裂。因内侧半月板外缘与胫侧副韧带后部结合紧密，活动度较外侧半月板小，所以当膝部半屈曲并强力外展、外旋时，由于胫侧副韧带的紧张损伤，极易合并内侧半月板的撕裂。撕裂的半月板会向关节腔内移位，从而影响膝关节的运动。本例患者右膝关节受伤后呈轻度屈曲位，不能伸直即因内侧半月板撕裂游离所致。本病例 X线摄片检查，显示右膝关节腔内侧部明显增宽，说明除胫侧副韧带和前交叉韧带损伤外，关节的损伤已造成明显的关节腔积液，而胫骨内侧平台塌陷不明显，说明未造成胫骨平台的骨折，但平台表面不光滑，密度增高则反映出内侧半月板损伤的可能性。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 19膝关节的关节囊松弛薄弱，维持膝关节的稳定性及正常运动范围的主要因素有骨结构、肌、韧带和关节内软骨（内、外侧半月板）等。其中韧带结构包括胫侧副韧带、腓侧副韧带、前交叉韧带、后交叉韧带、髌韧带、髌内侧和髌外侧支持带及关节囊后部的 腘 斜韧带。以胫侧副韧带的作用最为重要，该韧带分浅深两层，浅层呈三角形，坚韧有力，近侧端附着于股骨内上髁，远侧端附着于胫骨内侧髁下方；深层纤维较短、较厚，连于股骨内侧髁和胫骨内侧髁的后内侧缘，并与关节囊融合，所以内侧半月板外缘附着于该韧带深部纤维上。胫侧副韧带的表面有缝匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨过。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 20膝关节损伤三联征，一般应根据病情采取损伤半月板的切除和断裂韧带的吻合手术，术后对膝部固定制动，并进行适当的肌张力训练，使其逐渐恢复功能。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 213.股疝患者女性， 65岁，有多胎生育史，并患有慢性支气管炎。 6年前，右大腿根部内侧出现肿块，逐渐增大，有时感觉轻微坠痛，用手还纳肿块不能完全消失。现因肿块疼痛加剧，腹胀、腹绞痛，阵发性加剧， 4天未排大便而急诊入院。人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 22入院检查，患者体温 37.8C，呼吸 20次 /每分，血压140/90mmHg。营养中等，急性病容。未见巩膜和全身皮肤黄染。头、颈、胸部检查未见异常。腹部膨隆，稍硬，可见肠型，全腹压痛明显，无反跳痛。在右大腿根部可见一鸡蛋大小固定不动的包块，表面皮肤发红，质硬，有轻压痛，平卧时不能消失，左侧大腿根部未见异常。尿常规检查正常，血常规提示 RBC 5.3109/L， WBC 135109/L， N 0.86， L 0.14， Hb 120g/L。腹部 X线平片见肠腔积气，于中下腹可见数处含气液平面的肠腔，提示 :不完全性肠梗阻。 B超探查发现肿块部位可探及不均质回声，可见上方为气体强回声光团，下方为液性暗区。探查全腹可见，肠管扩张，其内充满液体回声。肠蠕动增强。初步诊断为嵌顿性股疝合并不完全性肠梗阻，遂进行急诊手术治疗。高位结扎疝囊，术中发现一段回肠进入疝囊，并嵌顿于股管内，肠管浆膜呈暗紫色 。人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 23问题：(1) 用学过的解剖学知识解释何谓股疝？(2) 股疝内容物最常见的是什么？(3) 用解剖学知识鉴别股疝和腹股沟疝。(4) 股疝为什么容易发生嵌顿？(5) 用解剖学知识说明股疝手术中应该注意些什么？(6) 你能用解剖学知识解释患者的那些临床症状和体征？ 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 24分析：人体内任何一个器官或组织由于某种原因离开其原来正常的解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱区、缺损或空隙而突出到其它部位则称之为 “疝 ”。顾名思义，腹腔或盆腔内的器官或组织如果通过股环进入股管而突出到大腿根部（隐静脉裂孔处）则称之为 “股疝 ” 。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 25“股管 ”位于股前内侧区上部股三角内，为股鞘最内侧的一个漏斗状筋膜腔隙，平均长度为 1.3cm，管内含有脂肪、疏松结缔组织和 12个腹股沟淋巴结。股管前壁由上向下依次为腹股沟韧带，隐静脉裂孔镰状缘的上角和筛筋膜；后壁依次为耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜；内侧壁依次为腔隙韧带及股鞘内侧壁；外侧壁为股静脉内侧的纤维隔。股管下端较小，为盲端，称股管下角，一般达隐静脉裂孔镰状缘下角的高度。其上端开口称 “股环 ”，是股管上通腹腔的通道，位于腹股沟韧带内侧端后方，上方有薄层疏松结缔组织（腹膜外脂肪）覆盖，称 “股环隔 ”或 “内筛板 ”，股环隔的上面衬有壁腹膜。从腹膜腔内观察，此处壁腹膜呈一小凹称股凹，位置高于股环约 1 2cm。股管内仅含 1 2个腹股沟深淋巴结及少量脂肪组织，所以整体上看，股环成为腹前壁下部的一个薄弱区。随着年龄的增长，腹壁肌及韧带的松弛，当腹内压升高或腹盆腔器官发生生理或病理性增大时，腹、盆腔内的某些器官或组织就有可能被推挤通过股环而进入股管，并进一步由隐静脉裂孔处突出而形成股疝。被推出的壁腹膜就构成了股疝的疝囊。人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 26股疝多见于中老年女性，这与其生理和解剖学特点有密切关系。女性骨盆较宽，韧带、肌较男性薄弱，血管较男性细，故股环明显大于男性。特别是妊娠可造成腹肌的伸展、韧带的松弛，使得股环附近的这些结构更加薄弱，所以更易发生股疝。由于股环上方正对腹膜腔下部，同时靠近盆腔，所以股疝的疝内容物最常见的是大网膜或小肠，特别是回肠。其次，盆腔的某些脏器，如子宫内膜异位形成的卵巢囊肿也可能突入股管形成股疝。 人民卫生出版社 8年制及 7年制临床医学等专业用“十一五 ”国家级规划教材 局部解剖学 27隐静脉裂孔及腹股沟附近的肿块有多种原因可以发生，应注意鉴别。常见的容易和股疝混淆的疾病有腹股沟斜疝、腹股沟淋巴结肿大、脂肪瘤、腰大肌脓肿及大隐静脉曲张形成的结节样肿块等。借助解剖学结构的特征可与腹股沟斜疝鉴别：腹股沟斜疝的疝囊是经过腹股沟管浅环突出于腹股沟韧带的内上方，而股疝则是经过股环、股管突出于腹股沟韧带的外下方；腹股沟斜疝用手法易于还纳，股疝由于股环边缘多为韧带，较紧张，加之股管内有脂肪和淋巴结存在于疝囊之外，所以股疝不易用手法完全还纳；较大的股疝可部分伸展至腹股沟韧带的上方，但用小指探查腹股沟管浅环时，其环口没有扩大，因为股疝疝囊未经过腹股沟管浅环。股管的位置几乎呈垂直位，前壁大部为隐静脉裂孔，股疝的疝囊及内容物在此处转折向前形成锐角