颅脑损伤的康复治疗PPT课件

1一、概述二、病理生理三、康复评估四、康复治疗五、预后2 定义 ：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。 青年人因创伤致死的主要原因之一。发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的 10%20%；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：发生原因依次为： 交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤 。第一节、概述3需住院治疗的患者中，需住院治疗的患者中， 死亡率高，致残率高，即死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、运动、言语、认知等。运动、言语、认知等。 如不进行康复治疗常导致终身如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。于脑血管病人。脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。经康复中难度最大病种。4发病情况发病情况v 年龄分布 ：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即 15 24岁青少年（ 200/10万人口）， 65 75岁老年人（ 200/10万人口）居多v 发生率 ：男性多于女性，两者比例为 2： 1；男性TBI死亡率是女性的 3 4倍 .5临临 床床 分分 类类v 按损伤方式：开放性 颅脑损伤闭合性 颅脑损伤前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损， 脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。按伤后脑组织与外界相通与否 二、病理生理6临临 床床 分分 类类v 按损伤部位： 局部 颅脑损伤弥漫性 颅脑损伤7临临 床床 分分 类类v 按损伤性质：脑震荡 原发性 脑挫裂伤弥漫性轴索损伤 脑水肿 继发性 脑肿胀颅内血肿1.原发性损伤原发性损伤 ：即刻发生的损伤，如 脑震荡、脑挫裂伤 2.继发性损伤继发性损伤 ：在原发性损伤的基础上因 颅内压增高颅内压增高 或脑压迫而出现的一系列病变，如 脑出血、脑缺血、脑水肿 8临床表现：（ 1）短暂的意识障碍（ 30分钟）；（ 2） 逆行性健忘 ；（ 3）神经系统无阳性体征， CT检查颅内无异常。 意识障碍与脑干网状结构受损有关， 外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。9临床表现：（ 1）意识障碍： 伤后 立即出现 ，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以 30分钟 为参考时限。（ 2）局灶性症状与体征： 依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。（ 3）头痛、恶心、呕吐： 与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或 植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（ 4）生命体征： 轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿 ICP BP 、 P、 R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。 （ 5）脑膜刺激： 蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（ +）。 大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)10 颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的 10%和重型的40%50% 按血肿的来源和部位分： 1、硬脑膜外血肿（ epidural hematoma） 2、硬脑膜下血肿（ subdural hematoma 3、脑内血肿（ intracerebral hematoma） 11 意识障碍：中间清醒期 （ lucid interval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷 -清醒 -再昏迷 颅内压 ICP升高 动眼 N损伤引起 患侧瞳孔散大 锥体束证，病变 对侧 伤后一段时间出现或 呈进行性加重的肢体活动障碍 CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况12 意识障碍：进行性加重 ICP增高 瞳孔改变 神经系统体征 CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影1314 主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿硬膜下血肿15 颅脑损伤与脑卒中的不同之处颅脑损伤与脑卒中的不同之处 脑卒中 颅脑损伤发病原因 脑出血、脑栓塞、蛛网膜 下腔出血 外伤前提条件 高血压、动脉硬化、脑血 管畸形、心脏病 病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织受压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状 常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗 以运动疗法为主的综合康 复治疗 以认知功能训练为主的综 合康复治疗16主要功能障碍主要功能障碍v 意识障碍： 与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷v 认知功能障碍： 感知、注意、记忆、思维、失用、失认v 运动功能障碍 :偏瘫 、 三只瘫 、 四肢瘫 、 关节活动受限 、 平衡协调障碍等v 原因 ：半数 TBI与交通事故有关另 50由坠落、遭人打劫和其他原因所致。17 在重度脑损伤中， PVS占 10，是 大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留 的结果。 诊断标准 ： 认知功能丧失，不能执行指令； 保持自主呼吸和血压； 有睡眠 -觉醒周期； 不能理解和表达言语； 能自动睁眼或刺痛睁眼； 可有无目的眼球跟踪活动； 丘脑下部及脑干功能基本正常。 以上 7个条件持续 1个月以上。 昏迷：是一种 丧失意识 的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠 -觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过 3-4周。 1819 严重程度评定颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期，急性期主要依据昏迷时间长短和 Glasgow昏迷量表（ Glasgow coma scale， GCS）来评定；恢复期主要依据创伤后遗忘（ Post traumatic Amnesia， PTA）的时间来评定。20意识障碍程度可否唤醒 神经反射轻度刺激 痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷 浅深持续睡眠， 易唤醒 ，能准确回答保持简单精神活动，但 定向力障碍有 痛苦表情、肢体退缩 反应强刺激 可唤醒 ， 回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动轻重意识障碍21Company Logo 1注意力障碍2记忆障碍3思维 障碍22痛觉试验 神经反射观察与交谈23项目（代号） 检查方法 患者反应 评分睁眼反应（ E） 观察患者 自动睁眼 4言语刺激 大声呼唤患者时睁眼 3疼痛刺激 捏痛时患者能睁眼 2疼痛刺激 无睁眼反应 1运动反应（ M） 口令刺激 能执行简单命令 6疼痛刺激 捏痛时患者推医生的手 5疼痛刺激 捏痛时患者撤出被捏的手 4疼痛刺激 患者呈去皮层强直状态：上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈 3疼痛刺激 患者呈去大脑强直状态：上肢伸直、内收内旋、腕指屈曲；下肢与去皮层强直相同 2疼痛刺激 无运动反应 1言语反应（ V） 言语交流 能正确回答时间、地点 5言语交流 能会话，但言语错乱，回答错误 4言语交流 无韵律地说一些不适当的词 3言语交流 患者发出声音但不能被理解 2言语交流 无语言反应 1格拉斯哥昏迷量表（ GCS）24急性期评定GCS评分 =E分 +M分 +V分最高分为 15分，属正常，评分 8分为昏迷，评分 9分表示无昏迷；得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况越重。根据 GCS评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：轻度： GCS 13 15分，伤后昏迷时间为 20分钟以内。中度： GCS 9 12分，伤后昏迷时间为 20分钟 6小时。重度： GCS 8分，伤后昏迷时间在 6小时以上。25急性期评定 持续性植物状态（ persistent vegetative state， PVS）是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。 PVS诊断标准： 无意识活动，认知功能丧失，不能执行指令； 能自动睁眼或刺激下睁眼； 有睡眠觉醒周期； 可有无目的性眼球跟踪活动； 不能理解和表达语言； 保持自主呼吸和血压； 丘脑下部及脑功能基本保存。以上 7个条件持续 1个月以上。26恢复期评定创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（Galveston Oriengtation and Amnesia test， GOAT）评定。满分为 100分。评分 75 100分为正常；评分 66 74分为边缘；评分 66分为异常。27姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断： 检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字（姓和名）？（ 2分） 你什么时候出生？（ 4分） 你现在住在哪里？（ 4分） 2你现在在什么地方：城市名（ 5分） 在医院（不必陈述医院名称）（ 5分） 3你哪一天入这家医院的？（ 5分） 你怎么被送到医院里的？（ 5分） 4受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等）？（ 5分） 你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等）？（ 5分） 5你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等）？（ 5分） 你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等）？（ 5分） 6现在时间是几点？（最高分 5分，与当时时间相差半小时扣 1分，依此类推，直至 5分，扣完为止）7今天是星期几？（与正确的相差 1天扣 1分，直至 5分扣完为止） 8今天是几号？（与正确的相差 1天扣 1分，直至 5分扣完为止）9现在是几月份？（与正确月份相差 1月扣 5分，最多可扣 15分）10今年是公元多少年？（与正确年份相差 1年扣 10分，最多可扣 30分）Galv