老年人心房颤动PPT课件

2011老年人心房颤动诊治中国专家建议1心房颤动的 临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示 P 波消失，代之以 f 波， R R 间距绝对不等。2根据临床发作特点房颤分类： （） 初发房颤 ：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者； （） 阵发性房颤 ：指持续时间 7d的 房颤，常 48h， 多为自限性，但反复发作； （） 持续性房颤 ：指持续时间 7d的 房颤，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律； （） 长期持续性房颤 ：指持续时间 年 ，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复； （） 永久性房颤 ：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。3同一患者可有多种房颤类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。年龄是导致房颤发生的独立危险因素， 年龄 65岁 及以上房颤患者特称为老年人房颤。4房颤是老年人最常见的心律失常之一 。老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的 病因和危险因素 有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、 心力衰竭、 心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤 。低血压、休克或心衰 加重 、脑血栓老年人心房颤的临床 特点52008年 美国胸科医师协会（ American College of Chest Physicians ， ACCP）推荐的房颤导致脑卒中的危险分层：高危患者 脑卒中和（或）短暂性脑出血史，二尖瓣狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史，或 有2项 危险因素；中危患者 有 1项 危险因素；低危患者 无危险因素 。危险因素：年龄 75岁 、高血压、糖尿病、中重度收缩功能不全或心衰。房颤患者继发脑卒中风险评估62006年 欧美心脏病学协会 （ ACC AHA ESC）推荐采用 CHADS2评分 对房颤患者进行脑卒中危险分层 ：心衰 、高血压、年龄 75岁 、糖尿病 各 1分 ，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史 为 2分 。评分 0分为 低危 ， 1分为 中危， 2分为 高危 。未予抗凝治疗的房颤患者， CHADS2评分为 0 6分 者年卒中发病率分别为 . ， . ， .， . ， . ， . ， . 。房颤患者继发脑卒中风险评估7因 CHADS2未 包括所有已知的卒中危险因素 ， 2010年ESC更新 的房颤指南推荐采用新的 CHA2DS2 VASc评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。新评分系统将 CHADS2评分中 5项 因素归为主要危险因素，并将年龄 75岁由 1分改为 2分；同时 增加了血管疾病（心肌梗死病史、外周动脉疾病或主动脉斑块）、年龄 （ 65 74岁 ） 、性别（女性） 等 3个 危险因素作为临床相关的非主要危险因素，每 项 1分，最高 积 9分；CHA2DS2 VASc 评分为 分者年卒中发病率为 ， 分为 . ， 分为 . ， 分为 .房颤患者继发脑卒中风险评估8结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且 CHADS2具有 简单易行、操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤患者中应用 CHADS2评分 方法。房颤患者继发脑卒中风险评估9高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发症最常出现在治疗 前个月内。严重 出血的独立危险因素有：年龄 65岁 、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐 132.6mol L）和严重贫血（红细胞压积 30） 。无 危险因素的患者（低危 ） 12个月内 大出血的发生率 为1， 而危险因素 3的 高危患者出血发生率 为 30 。房颤患者出血风险评估102010年 ESC 的房颤治疗指南推荐应用 HAS BLED评分对房颤患者进行出血风险评估：高血压（收缩压 160mmHg） 1 分，肝功异常（肝 酶 3倍 、 胆红素 2倍 以上 ）、 肾功能异常（肌酐 200mol L） 各 1 分，脑卒中 史 1分 ，出血史（先前出血、出血体质、贫血等 ） 1分 ，不稳定 INR（过高或不稳定，不达标 占 60） 1 分，65岁以上 1分 ，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒 各 1分 ；总计 9分 ， 3分为 出血高危患者。房颤患者出血风险评估11房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗 。其中 心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。老年人房颤的治疗12（一）慢心室率房颤（心室率 60次 min）房 颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。紧急 情况下可给 阿托品 0.5 1.0mg静脉注射 ；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用 ） 1mg溶于 5 葡萄糖 溶液 500ml缓慢 静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。心室率和节律控制的药物治疗13（一）慢心室率房颤（心室率 60次 min）房 颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。紧急 情况下可给 阿托品 0.5 1.0mg静脉注射 ；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用 ） 1mg溶于 5 葡萄糖 溶液 500ml缓慢 静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。心室率和节律控制的药物治疗14（二）快心室率房颤（心室率 100次 min）除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的心室率与节律控制药物治疗如下。心室率和节律控制的药物治疗15症状 轻微的老年房颤患者首选心室率控制。常用 的心室率控制药物有 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗（ NDHPCCB）、洋地黄类药物及胺碘酮 等 受体阻滞剂 是无禁忌证患者的首选药物； NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首选； 洋地黄类 适用于心衰或低血压的患者； 胺碘酮 可用于严重左心功能不全患者的心室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。 静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免发生 心动过缓 。 .心室率 控制161718血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议：（） 目标心室率 110次 min， 达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将心室率目标下调至 80 100次 min；（）无预激综合征的房颤患者，无应用 受体阻滞剂或 NDHP CCB禁忌证， 可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷 C或 胺碘酮控制心室率；失代偿性心衰患者慎用 受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用 NDHP CCB；（）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类、 NDHP CCB和 受体 阻滞剂。19急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。长期心室率控制的建议 ： （） 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选 ； （）合并心衰的患者可服用地高辛及 受体阻滞剂； （）心室率控制不满意的患者可用地高辛与 受体阻滞剂和（或） NDHP CCB 联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室率、血压及心功能变化；20 （ ）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制； （）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制； （）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。21对 心室率过快致心衰加重、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律。持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗。复律时应进行充分的心室率控制。鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和 伊布列特。 .快速房颤的药物复律222324药物转复建议： （）转复前血电解质和 QTc间期 必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞等； （）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复； （）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复 ； （）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复； （）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者 首选 胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复。252627 （ ）发作减少即为治疗有效； （）一种药物无效可换用其他药物； （）抗心律失常药物的促心律失常作用多见； （）药物安全性比有效性更重要； （）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物； （）建议永久性房颤患者停用节律控制药物；3.维持 窦律的长期治疗 建议28 （）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外， 受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效； （）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心