H7N9禽流感防控2017版PPT课件

人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2017版）,昭苏县中医医院 谢文峰 2017年4月,2018/6/12,1,背景,2013年3月底，我国首次在上海和安徽两地率先发现3人感染H7N9禽流感病例。这也是全球首次发现的新亚型禽流感病毒，据国家卫计委疾病预防控制局2月14日发布的数据，自2016年12月起，我国人感染H7N9禽流感病例数急速上升。2016年9月-2016年11月均有散发病例,2016年12月至2017年1月病例集中出现。仅2017年1月，全国共报告人感染H7N9禽,流感发病数192例，死、亡者79人。目前该疾病已纳入我国法定报告传染病监测报告系统，尚未有疫苗推出。,2,病原学,流行性感冒病毒一般可分为三种：甲、乙、丙三型。其中甲型流感病毒易发生抗原变异，曾多次引起世界性大流行，例如19181919年的大流行中，全世界至少有2000万4000万人死于流感。乙型流感病毒对人类致病性较低，丙型流感病毒只引起人类不明显的或轻微的上呼吸道感染，很少造成流行。禽流感病毒属于甲型，依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为18个H亚型(H1H18)和11个N亚型(N1N11)。禽流感病毒除感染禽类外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。禽流感于1994年、1997年、1999年和2003年分别在澳大利亚、意大利、中国香港、荷兰等地暴发，2005年主要在东南亚和欧洲暴发。目前已知可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N8等，此次报道的为H7N9禽流感病毒。,3,病原学,H7N9亚型禽流感病毒是甲型流感中的一种，属正粘病毒科甲型流感病毒属，为新型重配病毒，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，对酸性环境具有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,4,流行病学,2013年3月底，在上海和安徽两地首次发现3人感染H7N9禽流感病例,此后陆续有病例发生。于2017年1月1日-17日集中出现新发人感染H7N9禽流感病例117例,其中：四分之一感染者为农民，90%有活禽接触史。禽类是主要传染源，与活禽接触是人感染H7N9禽流感的最重要的危险因素。（一）传染源 为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 （二）传播途径 呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染,或通过接触病毒污染的环境感染。 （三）高危人群 在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,5,6,发病机制和病理,人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸-2,6型受体，人类肺组织分布有唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞， H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如IP-10、单核细胞趋化蛋白-1、IL-6、 IL-8等大量产生，导致全身炎症反应，并出现ARDS、休克、MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。,7,肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死,间质内血 管增生；血管内血栓形成,透明膜形成,肺气肿及肺大泡形成,8,临床表现,潜伏期多为7天以内，也可长达10天。 （一）症状、体征。 肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。 人感染H7N9禽流感的两种临床类型多数为重症:肺炎进展迅速, 并发ARDS,主要为老年患者，死 亡率40%左右。少数为轻症:仅表现为发热伴上呼吸道感染症状，主要为儿 童和青壮年。,9,临床表现临床症状,10,（一）血常规。早期白细胞总数一般不高或降低。重症患者淋巴细胞、血小板减少。 （二）血生化检查。多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。 （三）病原学及相关检测。采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本，标本留取后应及时送检。对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测，对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 核酸检测和病毒分离、血清学检测可作为确诊标准,11,临床表现实验室检查,12,影像学表现,以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液。早期表现为磨玻璃影，可伴有实变，后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大，病变进一步累及双肺多叶段，恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现。,发病第7天,发病第9天,发病第16天,发病第42天,13,14,诊断,流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。诊断标准。 （1）疑似病例:符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。 （2）确诊病例:有上述临床表现和病原学检测阳性。 （3）重症病例：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症 病例。 主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒性休克经积极液体 复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准：呼吸频率30次分；氧合指数250 mmHg； 多肺叶 浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮7.14 mmol/L； 收缩压90 mmHg需要积极的液体复苏。,15,人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症，重症患者预后差。临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%，仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗，影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等,重症的危险因素：（1）年龄65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础 疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、 孕产妇等。（3）发病后持续高热（T39）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。,16,治疗,（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高 流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可 进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可 给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早 应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。,17,1.抗病毒药物使用原则。 （1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 （2）抗病毒药物应尽早使用，无需等待病原学检测结果。,抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长。,18,重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间,近年在有限的研究中高剂量(150mg, bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效, 但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比严重不良反应率并无显著差异,一些专家仍建议此类患者(同时肾功能正常)使用高剂量奥司他韦治疗，目前对于重症或免疫低下患者的抗病毒治疗疗程尚无定论,在治疗5-7d后病情仍十分严重的或核酸检测提示病毒持续复制者应考虑长疗程治疗(10 d)。 目前联合抗病毒治疗未见更多获益，以及多种神经氨酸酶抑制剂同时使用存在拮抗的可能，不推荐联合抗病毒治疗。大剂量激素可增加患者死亡率，小剂量无明显影响。,19,重症病例的综合治疗,采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗: 吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。 2.呼吸功能支持。 机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。,20,重症病例的呼吸支持,无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气， 有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。 在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗,预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,21,支持治疗,加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。中医药辨证论治： 热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者） 治法：清热解毒，宣肺止咳 热毒壅肺，内闭外脱证（临