压力性损伤的预防和护理1

,压力性损伤的预防和护理,定义更新的背景和意义：,2016 年 4 月 8 日至 9 日，在芝加哥举行的 400 多名专业人士的会议上，展示了最新的分级定义。使用一种一致的格式，来自弗吉尼亚大学的 M IKEL G RAY 博士通过一个互动的讨论和投票过程，引导了临时的任务小组和会议参与者对最新的定义达成一致。在会议期间，参与者还通过照片验证了新的术语。,美国压疮委员会 NPUAP 在压力损伤分级系统中使用“压力性损伤”取代了“压力性溃疡”。术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的压力性损伤。在先前的分级系统阶段 1 和深层组织损伤描述了受伤的完整皮肤，而其他阶段则描述了开放性溃疡。这导致了混淆，因为每个阶段的定义都被认为是“压力性溃疡”。,除了术语的变化外，阿拉伯数字现在被用在各个阶段的名称中，而不是罗马数字。“疑似”一词已从深层组织损伤诊断标签中移除。在会议上达成的附加压力伤害定义包括医疗器械相关的压力损伤和粘膜压力损伤。,T HE UPDATED STAGING DEFINITIONS WERE PRESENTED AT A MEETING OF OVER 400 PROFESSIONALS HELD IN C HICAGO ON A PRIL 8-9, 2016. U SING A CONSENSUS FORMAT , D R . M IKEL G RAY FROMTHE U NIVERSITY OF V IRGINIA ADEPTLY GUIDED THE S TAGING T ASK F ORCE AND MEETING PARTICIPANTS TO CONSENSUS ON THE UPDATED DEFINITIONS THROUGH AN INTERACTIVE DISCUSSION ANDVOTING PROCESS . D URING THE MEETING , THE PARTICIPANTS ALSO VALIDATED THE NEW TERMINOLOGY USING PHOTOGRAPHS .,T HE TERM “ PRESSURE INJURY ” REPLACES “ PRESSURE ULCER ” IN THE N ATIONAL P RESSURE U LCER A DVISORY P ANEL P RESSURE I NJURY S TAGING S YSTEMACCORDING TO THE NPUAP. T HE CHANGEIN TERMINOLOGY MORE ACCURATELY DESCRIBES PRESSURE INJURIES TO BOTH INTACT AND ULCERATED SKIN . I N THE PREVIOUS STAGING SYSTEM S TAGE 1 AND D EEP T ISSUE I NJURY DESCRIBEDINJURED INTACT SKIN , WHILE THE OTHER STAGES DESCRIBED OPEN ULCERS . T HIS LED TO CONFUSION BECAUSE THE DEFINITIONS FOR EACH OF THE STAGES REFERRED TO THE INJURIES AS “ PRESSUREULCERS ”.,I N ADDITION TO THE CHANGE IN TERMINOLOGY , A RABIC NUMBERS ARE NOW USED IN THE NAMES OF THE STAGES INSTEAD OF R OMAN NUMERALS . T HE TERM “ SUSPECTED ” HAS BEEN REMOVED FROMTHE D EEP T ISSUE I NJURY DIAGNOSTIC LABEL . A DDITIONAL PRESSURE INJURY DEFINITIONS AGREED UPON AT THE MEETING INCLUDED M EDICAL D EVICE R ELATED P RESSURE I NJURY AND M UCOSALM EMBRANE P RESSURE I NJURY .,学习内容：,最新压力性损伤 压疮 定义：是发生皮肤和 / 或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。,压力性损伤,原因,评估临床表现,P RESSURE I NJURY :A PRESSURE INJURY IS LOCALIZED DAMAGE TO THE SKIN AND / OR UNDERLYING SOFT TISSUE USUALLY OVER A BONY PROMINENCE OR RELATED TOA MEDICAL OR OTHER DEVICE . T HE INJURY CAN PRESENT AS INTACT SKIN OR AN OPEN ULCER AND MAY BE PAINFUL . T HE INJURY OCCURS AS ARESULT OF INTENSE AND / OR PROLONGED PRESSURE OR PRESSURE IN COMBINATION WITH SHEAR . T HE TOLERANCE OF SOFT TISSUE FORPRESSURE AND SHEAR MAY ALSO BE AFFECTED BY MICROCLIMATE , NUTRITION , PERFUSION , CO - MORBIDITIES AND CONDITION OF THE SOFT TISSUE .,1,剪切力摩擦力,力学因素,局部潮湿或排泄物刺激营养状况,矫形器械使用不当,体温升高年龄,急性应激因素机体活动和 /或感觉障碍,压力性损伤发生的原因：垂直压力,主要因素,1,压力引起压疮的机制：正常的毛细血管内压力为 1230 MM H G 当局部压力 16 MM H G ，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035 MM H G ，持续24 H , 即可引起压疮。,摩擦力,力学因素作用机制损伤深层的组织剪切力,造成皮肤缺血性伤害垂直压力,损伤皮肤表皮,力学因素作用机制,摩擦力引起压疮的机制： 是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。,“,”,剪切力引起压疮的机制： 是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。,2,促发因素,1234567,局部潮湿或排泄物刺激： 皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出、引流液等物质的刺激变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。营养状况： 营养状况是影响压疮形成的重要因素。年龄： 老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄。体温升高： 体温升高时，机体新陈代谢增高，组织对氧的需求量增加。加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。矫形器械使用不当： 应用石膏或牵引时，限制患者身体或肢体活动。机体活动和 / 或感觉障碍： 自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮；感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮形成。急性应激因素： 急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增加。,2,评估：,高危人群危险因素易患部位,1. 神经系统疾病病人2. 老年患者 3. 肥胖患者4. 身体衰弱、营养不良者,5. 水肿患者6. 疼痛患者7. 使用矫形器械患者8. 大、小便失禁患者9. 发热病人10. 使用镇静剂的病人,B RADEN 量表,病理分期及临床表现：,3,深部组织损伤 Deep,Tissue Pressure Injury,期（Stage期（Stage期（Stage期（Stage, ） ） ） ）,不明确分期 Unstageable Pressure Injury,1234,淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期,STAGE,1.,皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处。与周围的组织相比，该区域可能有疼痛、坚硬或松软，皮温升高或降低。1 期压力性损伤对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。,浅色皮肤 1 期压力性损伤,NPUAP 发布压力性损伤分期图：正常健康浅色皮肤,正常健康深色皮肤,STAGE,2.,部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该期应与潮湿相关的皮肤损伤 (MASD) 如尿失禁性皮炎 (IAD) 、擦伤性皮炎 (ITD) 、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（ MARSI ） 或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,2 期压力性损伤,STAGE,3.,全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和 / 或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和 / 或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。此期压力性损伤的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是 3 期，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。 03. LOREM IPSUL DOLOR,3 期压力性损伤,STAGE,4.,全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和 / 或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和 / 或潜行。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。此期压力性损伤的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期也可以深及肌肉和 / 或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。,4 期压力性损伤,深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白，深红色、栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和 / 或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、 3 期或 4 期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,深部组织损伤,不可分期：,全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和 / 焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和 / 或焦痂，才能判断损伤是 3 期还是 4 期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,焦痂完全覆盖,焦痂与腐肉完全覆盖,不可分期患者图片,附加的压力性损伤定义医疗器械相关性压力性损伤： 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩） 粘膜压力性损伤： 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,器械相关性压力性损伤,预防：,A,B,D,C,4,体位安置与变换,选择合适的支撑面,皮肤护理,营养支持,中国压疮预防指导意见,体位安置与变换1 、侧卧位时尽量选择 30 侧卧位 。2 、充分抬高足跟。3 、除非病情需要，应 避免长时间摇高床头超过 30 体位 、 半坐卧位 和 90 侧卧位 。4 、所有高危人群都应该 定时变换体位 ，以 减少 身体易受压部位 承受压力 的 时间和强度 。5 、 体位变换的频率 应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。6 、协助患者进行 体位变换和移动患者时 ，应 抬起 患者 身体 ，尽量 减少摩擦力和剪切力 ，避免拖、拉、拽。7 、 使压力、摩擦力和剪切力减到最小 ，同时能够维持患者适宜的活动程度。,A,体位安置与变换,8 、 限制 患者 坐在没有支撑面椅子上 的 时间 。,9 、指导患者 坐轮椅时 ，采用正确的 自我减压 方法，应每 15 30min 减压 15 30s ，每 1h 需减压 60s 。10 、脊髓损伤 患者使用轮椅时 ，应该 采取多种坐姿 （如：前倾、斜倚、直立等）。11 、危重患者在 体位安置与变换过程中 要注意密切 观察病情 。12 、应 对 需要 进行手术 的 压疮高危人群 给予 重点关注 。,B,选择合适的支撑面1 、应用 支撑面 可以有效 降低压疮发生率 。2 、使用支撑面仍需定时进行 体位变换 ，并 进行 压疮预防有效性的 持续评估 。3 、在椅子或轮椅上使用 减压坐垫 。4 、 医用羊皮垫 能有效降低压疮发生率。5 、 避免 使用 环状 或 圈型装置、充水手套 和非医用的 合成羊皮垫 。6 、局部 减压垫 必须 放在床垫之上 ，不能直接放于没有床垫的床架上。7 、对所有压疮 高危人群 而言，使用 高级别的泡沫床垫 比医院普通泡沫床垫更好。8 、使用 荞麦皮床垫 或 气垫床可 有效的 预防压疮 发生。,1 、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用 薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料 均可以 减小 卧床患者皮肤承受的 剪切力 ，从而预防压疮发生。2 、对于压疮高危人群，可考虑在 高发部位 使 用多层软硅胶类泡沫敷料 ，以强化对压疮的预防。3 、关注医疗 器械相关性压疮 是压疮预防的一部分，使用 水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。4 、应关注 粘胶类敷料 对皮肤的损害， 硅胶敷料 优于 水胶体 和 透明膜 敷料 对 皮肤 角质层 的 损坏 。5 、保持 皮肤适度湿润 可以保护皮肤，有利于预防压疮。6 、保持 皮肤清洁 有利于预防压疮。7 、对 失禁患者 及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂 预防 患者 皮肤浸渍 ，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。8 、除骨隆突受压部位外，还 应关注以下部位 的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。9 、 禁止对受压部位用力按摩 。,C,皮肤护理,采用敷料预防压力性损伤：,采用敷料预防医疗器械性压力性损伤：,D,改善机体营养状况营养不良既是导致压力性损伤发生的原因之一，也是直接影响压力性损伤进展的和愈合的因素。1. 了解患者的营养状况，在病情允许的情况下，给予压力性损伤高危人群高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证正氮平衡。2. 水肿患者应限制水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质。,5,压力性损伤的护理：,1 期压力性损伤的护理：此期重点是 去除致病原因 。1. 加强预防措施 , 防止局部受压，增加翻身次数2. 局部使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护3. 禁止局部按摩,2 期压力性损伤的护理： 此期重点是 保护皮肤，预防感染 。1. 加强上述护理措施2. 水疱护理（ 1 ）水泡：直径 2cm 的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤。直径 2cm 的水泡，局部消毒后用针头在水泡最下端穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜 3-7 天更换一次，不必剪去表皮，局部消毒后用无菌敷料包扎。,不明确分期压力性损伤的护理：1. 当伤口无法界定属于哪一期时，应记录 无法 界定 ， 而不 猜测 记录 属 于几 期。2. 当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂或 坏死组织，再确定分期3. 伤口处理与期期压疮方法相同,3 、 4 期压力性损伤的护理： 此期重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。,（ 1 ）清除坏死组织： 3 、 4 期压疮的创面通常覆盖较多的坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理。,（ 2 ）控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验。创面物感染时使用生理盐水进行冲洗；创面有感染性时，可选择合适的消毒液清洗伤口，如1:5000 呋喃西林溶液冲洗创面、再用生理盐水清洁，伤口可用银离子抗菌敷料。（ 3 ）根据患者病情和耐受性、局部伤口坏死组织情况和血液循环情况选择清创方式，如外科清创、机械性清创、自溶性清创、生物性清创和化学性清创，准备伤口床，必要时转外科治疗。,（ 4 ）根据渗出液特点，选择适当的湿性敷料，并根据伤口的渗出情况确定换药频率。,（ 5 ） 4 期压力性损伤除加强 3 期的治疗和护理措施外，主要采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。,压力性损伤的护理：,伤口清创的应用先用刀片在结痂上用刀片划几条线 , 用清创胶溶痂，换药用的是清创胶加泡沫敷料， 3 天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除。,敷料的简介与使用：,敷料的简介,敷料的选择必须基于伤口床的情况、伤口周围皮肤情况以及压疮患者的目标。一般来说，当伤口床是清洁并处于肉芽组织生长期时，维持伤口床湿润是最佳的，可促进伤口愈合或闭合。水胶体敷料泡沫敷料藻酸盐敷料银离子敷料康惠尔水凝胶敷料（清创胶）,伤口的评估 - 评估工具,组织类型渗出液感染,伤口边缘,浸渍脱水潜行卷边,伤口周围皮肤,浸渍表皮脱落皮肤干燥过度角化湿疹,伤口床伤口,1,影响伤口愈合的因素全身因素年龄、营养状况、血管功能不全、新陈代谢疾病、免疫力低下、神经系统障碍、凝血功能障碍、药物的使用、心理因素、疼痛、吸烟等局部因素伤口感染、异物、结痂、坏死组织、局部太干燥或过于肿胀、局部牵拉 / 压迫 / 摩擦、局部伤口组织缺氧、无效的纤维蛋白分解。其它因素,异物、结痂、坏死组织,局部药物的使用,2,3 伤口测量面积和体积,表浅伤口,二维面积 : 长宽使用测量尺拍照,深伤口 三维面积, 长宽深（使用探针） 结痂伤口需先除去上面结痂 , 才可測得深度,伤口体积：伤口注水拍照,病人的头,病人的脚,伤口测量窦道、瘘管、潜行窦道 : 是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端瘘管 : 是两个凹陷上皮组织之间的异常连接潜行 : 是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴,时钟法：头部 -0 点举例 : 一点至五点位置有 1 厘米的潜行 ;七点有 4 厘米的窦道 .,使用测量工具或参照物,伤口尺,棉棒,换药器械,4,伤口的记录情况伤口描述1 、伤口的解剖部位、大小、深度（ cm ）、达肌肉、筋膜、骨、关节2 、伤口基部颜色：黑、黄、暗红 / 鲜红色、粉红3 、黑痂 / 黄痂、坏死组织 : 大小或所占 % （ 4 分法 /8 分法）4 、窦道 / 潜行部位、大小5 、伤口肉芽组织鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血,6 、渗出液性状7 、渗出液量,稀薄：黄色 - 清亮、淡血性粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色少量伤口表面湿润， 5ml/24h ，沾湿敷料 10ml/24h 渗出液，沾湿敷料 75%-100%,8 、伤口边缘及周围皮肤 颜色 : 粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色 弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂 . 红肿、发热、疼痛9 、伤口气味（感染）,- 粪臭（金葡感染）- 腥臭（绿脓感染）,- 腐臭（ G - / 厌氧菌）- 恶臭（混合感染）,10 、伤口疼痛11 、伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）,伤口的清洗 :如伤口感染、渗出液过多、有坏死组织及异物、