急性腹膜炎

急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis,1/45,2/45,概述,急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。,3/45,解剖,腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分子可透过。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。,解剖,4/45,腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通,解剖,5/45,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通,解剖,6/45,大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,7/45,解剖,平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，痛觉灵敏，定位准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，疼痛迟钝、定位差，对牵引、腔内压力 、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。,8/45,腹膜的生理功能,润滑作用:正常75-100ml ，润滑腹腔。防御作用淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。修复作用（粘连）:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。渗出与吸收作用:吸收渗液、血液、空气、毒素等。渗出大量电解质和非蛋白氮,9/45,10/45,二、分类与病因,分类:继发性 、原发性弥漫性 、局限性急性 、亚急性、慢性细菌性 非细菌性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎,11/45,原发性腹膜炎primary peritonitis,指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等,12/45,继发性腹膜炎secondary peritonitis,最常见由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性剧烈。,13/45,急性腹膜炎常见病因,急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。,14/45,15/45,16/45,病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。,17/45,腹膜炎的转归,影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜的防御能力。转归:治愈粘连粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。,病理生理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,粘连性肠梗阻,18/45,腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换减少,ADH增加,尿量减少,心排量减少,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病理生理,19/45,20/45,临床表现(Clinical manifestation),两大症状:腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:,腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。,21/45,腹部体征,视诊:腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊:压痛、 反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛,22/45,辅助检查,X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC 、N或有中毒颗粒。,23/45,X线肠梗阻液气平面,X线肠梗阻液气平面,24/45,腹腔穿刺,辅助检查,腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明-TB黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,25/45,26/45,腹腔灌洗,27/45,坏死肠管,28/45,诊断和鉴别诊断,诊 断:病史临床表现:急性腹痛腹膜刺激征辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归如何？鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。,29/45,腹腔穿刺液的鉴别诊断,30/45,31/45,治疗Treatment,治疗原则:去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗,32/45,非手术治疗,适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。,33/45,非手术治疗措施,禁食、输液:补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压体位:半卧位，休克卧位抗生素:细菌培养和药敏补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。,34/45,手术治疗,手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h ；,35/45,麻醉及手术切口,麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原发病变部位、诊断不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入,36/45,手术原则引流指征,手术原则:处理原发灶清理腹腔通畅引流。引流指征:坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全清除预防漏液手术野较多渗液或渗血已形成局限性脓肿,37/45,腹腔脓肿(abdominal abscess),急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿,38/45,膈下脓肿(subphrenic abscess),横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,39,40/45,临床表现,症状:发热、中毒症状盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适。剑突下、肋缘下持续性钝痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。体征 上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿并发症:脓胸，支气管胸膜瘘，严重者败血症、中毒性休克等。,膈下脓肿辅助检查,辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位B超& CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺,41/45,膈下脓肿辅助检查,42/45,膈下脓肿辅助检查,43/45,44/45,治疗,非手术:抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(常用)手术引流:经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。,45/45,经后腰部切口,46/45,盆腔脓肿(pelvic abscess),腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征:下腹坠胀不适、大便次数