意识障碍的现场判断和救护原则

意识障碍的现场判断和救护原则,袁卫军 主治医师,培训单位:广东省东莞卫生学校,一、概述,指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 凡能影响大脑皮质功能活动的疾病，均可引起不同程度的意识障碍，是病情恶化的征象。,2,意识障碍的常见形式,嗜睡(somnolence)是最浅的意识障碍意识模糊(confusion)较嗜睡为深昏睡(stupor)近乎人事不省昏迷(coma) 严重意识障碍 分为 轻度、中度、深度谵妄(delirium),3,1、嗜睡somnolence 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。,4,2、意识模糊confusion 是意识水平中度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。,5,3、昏睡stupor 是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（压迫眶上神经、摇动患者身体等），虽可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,6,4、昏迷coma 严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全的丧失。,7,5谵妄delirium是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。,8,意识障碍的社区急救步骤和原则,1。有没有意识障碍？2。有没有生命危险？ 如果有心搏骤停立即进行ABC复苏 3。无生命危险的前提下，判断是何种意识障碍，针对性的进行社区急救。,9,晕厥,晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。,10,发病率及发病频率,暈厥是各年龄层的常見病(发病频率)-18岁前有15%-17-26岁的军人有25%-17-46岁的飞行員有20%-40-59岁的男性在10年间有16%-40-59岁的女性在10年间有19%-70岁以上的老人在10年间有23%,在年龄70岁的人群中平均发病率=6%每年,11,病因,1.神经介导性晕厥综合征（最多见） 血管迷走性晕厥 颈动脉窦性晕厥 咳嗽性晕厥及其相关的疾病 胃肠道、盆腔、排尿相关性晕厥 体位低血压性晕厥,12,2. 心源性晕厥,心律失常 病态窦房结综合征（包括慢-快综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性心动过速及室性心动过速 心脏植入仪器（起搏器、ICD）功能异常,器质性心血管和心肺疾病 心脏瓣膜病(如主动脉瓣狭窄) 急性心肌梗死和急性心肌缺血 梗阻性心肌病 锁骨下动脉盗血综合征 心包病变和心包填塞 肺栓塞 肺动脉高压 法乐氏四联症,13,3脑源性晕厥,TIA脑A硬化脑血管痉挛高血压脑病肿瘤脑外伤等,14,4.其他,代谢性晕厥：如低血糖窒息性晕厥：如严重贫血低血容量性晕厥,15,现场判断,判断要点 3个重点问题是否为晕厥？有无心脏病？病史中有无重要临床症状足以确立诊断？,16,问诊,病史询问的重点晕厥时的处境晕厥前期晕厥时（目击）晕厥末期背景,17,晕厥时的处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后) 及事件(害怕、剧痛、颈部转动),18,晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适 畏寒、流汗 先兆 颈或肩部酸痛 視力模糊,19,晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下) 肤色(苍白、发绀、躁热) 失神期长短 呼吸状态 抽搐及持续时间 抽搐发生时与跌倒的关系 咬舌,20,晕厥末期恶心、呕吐 流汗、感觉冷 神智混淆 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁,21,背景猝死的家族史、先天性心律失常 心脏病史 神经科病史(巴金森氏病,癫痫) 代谢疾病(糖尿病等) 药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物) 反覆发生晕厥的历史,22,晕 厥的诊 断流程,23,常见不同类型晕厥的临床特点及危险性判断,心源性晕厥多有器质性心脏病史可在任何体位发生发作时常有表现：抽搐、颜面口唇青紫、大小便失禁、P，BP测不到、心电图异常发作后多有胸闷、出汗、面色苍白、低血压等。,24,短暂脑缺血发作TIA50以上，脑血管硬化症，糖尿病、高血压患者。常与立位或活动时发作发作前常有头晕，黑矇，偏身麻木等发作后可有一过性失语、偏瘫、偏盲、语言障碍等。持续时间不超过1小时,25,低血糖晕厥常见于糖尿病，急慢性肝病患者。多在劳累，饥饿，发热等情况下发作发作前有头晕，无力，出汗，腿软，饥饿感。补糖可快速缓解,26,反射性晕厥多见于体弱者，老年人，女性，慢性消耗性疾病患者。诱因明确：如咳嗽，变转体位，排尿等发作后可有头晕，出汗、血压下降等不适。,27,救护原则,社区急救的主要任务是对晕厥的原则和危险性进行判断，然后采取相应的措施，并决定是否送院或静观。心源性晕厥对紧急情况作出处理最大确保安全条件下送院。,28,脑源性晕厥建议去医院查因低血糖性晕厥：补糖反射性晕厥：静观。,29,昏迷,是急症医学较常见的急危重症状之一生命体征存在,但对外界环境和机体内在活动毫无感知,对内外环境刺激的反应性完全丧失,不能作出有意识的反应。昏迷为意识障碍最严重阶段。,30,（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光的刺激无反应，对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。,31,（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。,32,意识障碍程度的判断,GCS 昏迷评分标准,33,（一）临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）NS检查 3.实验室检查,34,1.病史询问发生形式：急缓、持续时间长短、演变昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住,35,2.体格检查（1）一般检查,36,37,皮肤、粘膜： 口唇、指甲发绀-缺氧 口唇樱桃红-CO中毒 脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤 皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒 蔷薇疹-伤寒 粘液性水肿-垂体功能降低 汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症,38, 呼气或呕吐物的气味： 烂苹果味-糖尿病 氨味-尿毒症 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒,39, 体温 发热-感染、中暑、抗胆碱 药中毒、脑出血、SAH 低温-低血糖、休克、酒精 或巴比妥类中毒、甲 状腺或垂体或肾上腺 皮质功能减退,40, 呼吸 慢-吗啡或巴比妥类中毒、高颅压 深快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中 毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式:潮式呼吸-双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝中枢神经源性过度换气-间脑中脑长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损、延髓上部受损潮式呼吸（变异性）-桥脑被盖部病变共济失调性呼吸-延髓受损点头状、抽泣样、下颌运动性,41,42, 血压 高血压-高血压脑病、脑出血、 高颅压 低血压-休克、酒精或巴比妥 类中毒、甲状腺或垂 体或肾上腺皮质功能 减退、心梗、主动脉 壁间动脉瘤、败血症,43, 脉搏 慢-房室传导阻滞、阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒、药物 （三环类、抗惊厥药）引起的 心源性休克、高颅压 快-休克、心衰、高热、甲亢危 象、颠茄类或冬眠灵中毒,44,（2）NS检查 通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计患者的反应状态,45,眼部检查 眼睑：开眼、眨眼-消失提示上行网状激动 系统活动降低，脑干网状结构受抑制. 眼球：浮动-脑干功能尚存； 双眼向一侧凝视-侧视中枢病损； 双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首 端病损； 双眼突发快速下转，后缓慢复原-脑桥被盖部急性损害； 分离性斜视-小脑或脑干病损； 眼球激动现象-双侧大脑急性病变。,46,眼部检查